护理病例讨论详解.ppt

疑难病例讨论会-外科、产科,主讲人：周莹2016年10月19日,病例1郭宝爱，女，67岁，平素体健。患者1小时前因外伤伤及头、胸、腹部及四肢，当即疼痛不适，程度中等，无恶心、呕吐，无呕血、无咖啡色呕吐物；无发热、寒战；急诊来院。体检：T35.2P87次/分R28次/分Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。肝肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，震水音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。,辅助检查：CT示：蛛网膜下腔出血；脑内多发缺血梗塞灶；右侧眼眶内侧壁、右侧鼻骨骨折；双肺间质性改变；提示脾破裂；双侧耻骨骨折；颈椎退行性变；左肱骨骨折；彩超：脾周积液-脾破裂待排除。,1.脾破裂2.蛛网膜下腔出血3.左肱骨骨折4.耻骨骨折5.右侧眼眶内侧壁6.右侧鼻骨骨折7.脑内多发缺血梗塞灶8.双肺间质性改变,入室后迅速给予综合心电监护、补液、输血、止血、预防并发症、维持内环境稳定、保护重要脏器功能等抢救治疗。骨外科医师给予左上肢及左小腿石膏外固定。神经外科医师给予清创缝合术。普外科医师看过病人，建议继续保守治疗，注意观察生命体征变化，及时复查腹部彩超。目前患者血氧饱和度维持在100%，心率85次/分左右，血压135/69mmHg左右。,诊疗经过：2016-10-1520:00范磊医师为患者行右侧锁骨下深静脉穿刺置管术2016-10-1520:40请骨外科郝滨主治医师会诊，考虑符合骨盆骨折、左侧肱骨骨折、左侧胫腓骨骨折诊断，暂给予石膏外固定，病情允许后行左跟骨牵引术，注意观察生命体征变化，注意伤肢肿胀变化，警惕骨筋膜室综合征，完善骨盆三维CT、右手X片检查，病情稳定且伤肢肿胀消退后行手术治疗。,2016-10-1522:20神志清，精神欠佳，存在多发头皮裂伤并活动性出血、蛛网膜下腔出血，为协助诊治，请神经外科张树恒主治医师会诊，给予行清创缝合术，注意观察意识变化，及时复查颅脑CT。2016-10-1602:00患者病情危重，多发伤，出血多，血压在90/60mmHg，血常规示RBC3.561012/LHGB107g/L凝血酶原时间:13.00S凝血酶时间:12.3S部分凝血酶原时间:22.10S，为纠正贫血，改善凝血功能，给予输注B型、RH+血浆200ml浓红4u，于2016年10月15日，22：10开始，2016年10月16日，01：26输注完毕，输注过程顺利。,此处输入您的文本,此处输入您的文本,此处输入您的文本,此处输入您的文本,2016-10-1807:00患者神志清，精神不振，夜间睡眠差，感头疼明显，给予枸橼酸芬太尼泵入，鼻导管吸氧，SpO2100%，心率99次/分，血压123/69mmHg。双肺呼吸音低，未闻及啰音；心音有力，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。2016-10-1907:00患者病情较前好转，神志清，精神差，头痛减轻，疼痛可耐受，无胸闷、憋气，无头晕、心悸，鼻导管给氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率84次/分，血压126/70mmhg，今晨体温36.5，头部弹力网帽包扎固定，无渗血，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，移动性浊音阴性。左上肢石膏外固定，指端感觉活动可，左下肢石膏外固定，趾端活动、感觉可，左下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动弱，余肢体活动正常。,讨论问题,1.临床输血指征?2.CVC护理?3.神经外科系统观察要点?4.石膏外固定护理观察及并发症处理?5.左下肢水肿原因?,患者，女，32岁，既往体健；因胸闷、憋气、咳嗽、咳痰3天；于2016年10月15日入住我院呼吸内科。体检：T37.2、P90次/分、R23次/分、Bp141/83mmHg，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次分，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：ECG示窦性心律。胸部示：双肺炎性病灶，建议治疗后复查。,于2016-10-1517:02转入重症医学科。患者病情重，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次分左右，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,目前诊断：1.双肺炎2.产褥期转入处理：入室后迅速给予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、改善心功能等药物治疗。密切观察病情变化，及时处理。,2016-10-16，12:00赵将勇副主任医师联合郑云爱副主任医师查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋较前减轻，无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度95%左右，心率90次/分左右，血压110/70mmHg左右，双肺呼吸音低、粗，双肺可闻及大量湿啰音，心音可，剑突下明显，律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，叩诊鼓音，双下肢无水肿。今复查D-二聚体测定3.42ug/ml提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要时肺动脉造影检查，注意复查；超敏C反应蛋白:24.9mg/L肺炎支原体抗体IgM:阳性，肺炎衣原体抗体:阴性肺炎支原体抗体IgG:阴性提示肺炎支原体感染，给予加用阿奇霉素抗感染治疗，注意复查；血常规示：中度贫血，考虑患者产后恢复期，注意加强营养支持治疗，定时复查。,综上所述，患者目前诊断：1、心力衰竭2、肺炎支原体肺炎3、产褥期4、贫血此病人胸闷、呼吸困难发病，剖宫产术后，不能排除肺栓塞可能，待患者生命体征稳定，可给予完善肺动脉CTA检查，密切观察病情变化，及时处理。,2016-10-17，10:00赵将勇副主任医师查房,分析病情指出:患者病情好转,神志清,精神可,饮食睡眠可,无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨体温36.5，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。嘱继续给予抗感染、利尿改善循环等维持内环境稳定及保护重要脏器功能等治疗，鼓励患者咳嗽促进排痰，注意肢体活动，预防上静脉血栓形成。注意患者病情变化，及时处理。,2016-10-17，14：00目前情况：患者病情好转，APACHE2分，神志清，精神可，饮食睡眠可，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，体温正常，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。,目前诊断：1、心力衰竭2、肺炎支原体肺炎3、产褥期4、贫血转呼吸内科继续治疗，转科目的及注意事项：转科后继续给予抗感染治疗，建议完善待完善肺动脉CTA检查。注意患者病情变化，及时处理。,讨论问题,1.下肢静脉血栓原因？2.患者产后几天易出现此种情况？3.患者神志模糊原因？4.心衰诊断依据？出现肺炎的原因？5.产褥期的保养要点？如何对产妇进行正确宣教？出院后是否影响哺乳？,入院查体：T36.6，P56次分R14次分BP18986mmHg.老年女性，神志清，精神不振，痛苦貌，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，下腹腹肌稍紧，右下腹压痛无反跳痛，腹部未触及明显包块，肝区叩击痛。直肠指诊未见异常。,既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无结核，乙肝等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史等。,现病史：患者因腹部疼痛不适半月余，呈持续性钝痛，间断性加重，于2016.07.0309:22门诊以不完全性肠梗阻入院。,患者林某，女，85岁，住院号：277323,7.3:X线：主动脉硬化；左心室轻度增大CT：回盲部肠壁增厚伴回肠不全梗阻；肝脏多发囊肿肠镜病理：直肠腺癌B超：双下肢动脉广泛粥样硬化伴多发斑块形成，右侧髂前及足背动脉不完全闭塞不排除，左侧胫前及足背动脉缺血实验室：K+3.2mmolL7.11:B超：升主动脉增宽，节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻度反流。7.12血气分析：动脉血氧分压70mmHgK2.9mmol/L红细胞外液剩余碱4.1mmol/L,术后检查结果示：7.15CT：右侧大脑中动脉供血区脑梗死表现，双侧坠积性肺炎大病理结果示：（右半结肠）高中分化腺癌。实验室：7.15部分凝血酶原时间44.4SD-二聚体测定2.55ugml纤维蛋白原4.76g/LB型钠尿肽163.1ng1血清肌红蛋白229.9ug/L总蛋白46.9g/LNa132mmol/L7.16血气分析K3.0mmol/LNa130mmol/L7.25部分凝血酶原时间41.6S纤维蛋白原7.62g/L7.28血小板510 x109LNa132mmolL总蛋白61.2g/L,01,03,04,完善检查，给予补钾营养对症治疗07.1408:00进入手术室在全麻下行结肠癌右半结肠根治性切除术.术毕转ICU治疗;7.1500:45突发右侧肢体活动不灵，呼之不应，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见活动，右侧病理征阳性,07:45完善头颅CT未见明显异常;7.16.09:44复查CT并报危急值：右侧大脑中动脉供血区脑梗死，双肺坠积性肺炎。给予抗凝治疗。于术4转我科，腹腔引流管一条，持续胃肠减压，持续导尿。右侧肢体瘫痪，肌力0级，痰多。遵医嘱给予消炎、化痰、促清醒、抗凝