ERAS模式下的营养管理探索.ppt

ERAS模式下的营养管理探索,临汾市人民医院武恩翠,目录,ERAS的核心要求及本质营养管理新理念营养支持方案,ERAS围手术期管理新理念,ERAS的其他说法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecoveryProgramme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgery,ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery增强外科手术患者的恢复质量,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复,加速康复外科,实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.,ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出,加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合。丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。被英国外科杂志颁发成就奖,HenrikKehlet教授,BrJAnaesth.1997;78:606-17.,自2007年黎介寿院士和江志伟教授将加速康复外科引进中国以来，在黎介寿院士的领导下，在胃癌加速康复外科的临床应用及推广领域取得了巨大进展。2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首部胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识顺利颁布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心加速康复外科专家委员会，标志着加速康复外科项目上升到国家推动层面。,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476,加速康复外科,加速康复,ERAS理念核心减少应激和创伤,BrJAnaesth.1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻应激反应的干预措施,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,更全面地重视微创理念,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,加速康复外科理念是一门需要外科、麻醉科、营养科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新,运动,ERAS实施策略,营养,镇痛,运动,不需禁食，术前2h口服碳水化合物围手术期口服营养,口服非甾体止痛药中胸段硬膜外止痛/麻醉,早期下床活动,背景介绍传统禁食禁饮,背景介绍更多指南推荐,2011年美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食指南2012年欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南2014年欧洲加速康复外科学会胃切除加速康复外科指南2014年中国麻醉学指南与专家共识成人与小儿手术麻醉前禁食指南2015年中国促进术后康复的麻醉管理专家共识2015年美国肠外肠内营养：围手术期禁食指南2015年结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识,共同推荐：术前2-12小时补充碳水化合物。,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在围术期的应用,改变NPO的优势,避免脱水减低术前口渴，饥饿，焦虑以及恶心提高患者的舒适感、增进医患关系方便静脉开放减低术中静脉输液量避免钠超载,ClinicalNutrition29(2010)434440,ERAS可缩短住院时间2.5天,ERAS可降低患者再入院风险20%,ERAS可降低患者死亡风险达47%！,ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！,研究表明,对ERAS依从性越高，患者获益越大,ArchSurg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性,*P0.05,注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分比%,依从性（%)）,症状30天并发症患病率再入院,外科学纪要,营养不良是全球住院患者常见临床现象,1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13,SanfordDE,etal.Severnutritionalriskpredictsdecreasedlong-termsurvivalingeriatricpatientsundergoingpancreaticoduodenectomyforbenigndiseaseJAmCollSurg,2014,219(6):1149-1156HoJW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr,2015,34(4):679-684FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyandOptimalPreoperativeNutritionalSupportforPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol,2015,22Suppl3:S778-S785KwagSJ,etal.Thenutritionalriskisaindependentfactorforpostpperativemorbidityinsurgeryforcolorectalcancer.AnnSurgTreatRes,2014,86(4):206-2115.黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2徐光齐罗智鹏石华伟薛瑶纯姜海平,常见恶性肿瘤患者的营养状况与临床结局的相关性研究.肿瘤代谢与营养电子杂志2017.02.009CharlsonComorbidityIndexandalbuminsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatientsJ.MaggieKMMa,DesmondYHYap,TerencePSYip,SingLeungLui,WaiKeiLo.Nephrology.2013(5)EtiologyoftheProtein-EnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusStatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism(ISRNM)J.JuanJessCarrero,PeterStenvinkel,LilianCuppari,T.AlpIkizler,KamyarKalantar-Zadeh,GeorgeKaysen,WilliamE.Mitch,S.RussPrice,ChristophWanner,AngelaY.M.Wang,PieterterWee,HaroldA.Franch.JournalofRenalNutrition.2013(2),ICU停留时间住院天数医疗费用并发症风险死亡结局,临床结局治疗效果预后效果免疫力生活质量生存时间,营养不良的原因,营养不良的发生,外科手术患者营养不良患病率为20一80,营养不良直接或间接影响患者的治疗效果和预后循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科病人的康复，甚或成为重症、大手术死亡的重要因素,营养不良的后果,疾病所致摄入不足|消耗增加|吸收不良|合成代谢障碍|营养物质丢失手术创伤术前禁食|术后无法正常进食|合成分解代谢增加药物治疗放化疗引起的厌食、消化不良、贫血|药物抑制必需肠道细菌，影响维生素吸收,营养支持的重要性,NRS2008得分由三部分构成：（1）营养状况得分（2）疾病（包括手术）严重程度得分（3）年龄调整得分（大于70岁，加1分）评分大于等于3分存在营养风险，需要营养干预,营养风险筛查评分系统,中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版,评分3分（无营养风险）,糖电解质输液约65%,评分3分,住院患者,NRS（营养风险筛查）,营养支持约35%,住院患者选择何种营养支持（CSPEN推荐意见）,肠内营养,肠外营养,20世纪70年代,病人需要营养支持时首选静脉营养,20世纪80年代,病人需要营养支持时首选周围静脉营养,20世纪90年代,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,01,02,03,现阶段,首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养，想方设法开展肠内营养,营养支持观念演变,营养支持途径“金标准”的改变,黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”,李宁于健春临床肠内营养支持治疗2011版,1968年腔静脉插管技术的发展,临床营养行为改变,Physiotherapy，2014，100:196-207.,预康复（pre-habilitation）,往往术后仍有一些病人不能快速康复。究其原因是受到病人术前的体质、营养状况和并存病(其他器官病变)的影响。因此，预康复(pre-habilitation)和术后康复(postoperativerehabilitation)对ERAS都很重要。围手术期营养、血糖的调控、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是ERAS程序的一部分。,ERAS各阶段的营养支持,手术前若营养不良，或存在营养不良风险者，需营养支持处理手术当天根据ERAS指南，制定了患者术前营养支持方案。即：术前10小时和术前2小时分别补充600800ml和200400ml的ERAS口服液（富含多种维生素及矿物质的碳水化合物清流质）来满足手术对肠道准备的要求，改善术前因禁食、禁水所带来的热量、水电解质的丢失和降低术后低血糖等发生的风险。手术后,术前禁食传统观念时间较长,传统观点,预防麻醉期间的呕吐和误吸。,术前禁食的目的,传统观点,成年择期手术患者术前禁食8-12h、禁饮4h。,患者-饥饿，口渴，焦虑,对外科医生来说术前长时间禁食,影响组织修复和伤口愈合，加重术后胰岛素抵抗,对麻醉医生来说术前长时间禁食,患者术中低体温，增加术后寒颤可能性,推荐无胃肠动力障碍的患者术前2h饮用清液,促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）,中国医师协会麻醉学医师分会,推荐无胃肠动力障碍的患者术前2h饮用清液,加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）,中华医学会外科学分会中华医学会麻醉学分会,术前口服CHO（carbohydrate-richbeverage）,术前2h服用碳水化合物对体温有积极调节作用,因此术前给予口服碳水化合物并联合其他保温方法对全麻患者有积极的意义。,碳水化合物的作用机制,富含碳水化合物的口服营养液,术前效应,术中效应,焦虑,舒适感,饥饿代谢,围术期的应激,胰岛素抵抗,高血糖,术后感染（SSI）,多权威指南推荐多权威专家指出术前2小时饮用碳水化合物的清液可以减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑缩短住院时间，加速患者康复。,12.5%术前即饮口服糖,术前即饮ERAS口服液-麻醉科,A、维持术中血压术前使用ERAS口服液，可以预扩充血管容量，维持患者术中血压，降低术中低血容量时间；B、降低术中低体温和术后寒颤发生率提前补充能量，有利于术中体温平稳，降低手术麻醉寒颤发生率；C、减少麻醉工作量，减少大量补液，减少术后水肿提前预补充一部分液体，术中减少补液量，降低麻醉工作量，术后组织水肿小；D、不增加术中反流、误吸的风险国内外众多临床研究显示，ERAS口服