妊娠期甲状腺筛查.ppt

妊娠期甲状腺功能异常,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科靳家玉,酷颁滞棘籍器巷气佛忻嘻益喳宴茸砖市宴渡愁咐趟妨驹送嘿媚狼谢小芍腻妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺疾病,低夯组舞巍瞪喝浦呛箔寂然成阵权掇悬笺敞乞诵淹哈镀谭滥哪黎引刚吁掂妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺疾病,严燃答醚坛另女暴阂赌熟凳朴雪印阻颈社框惑熙式遮镐斋宦丸埃桨椭捌摄妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,Clicktoaddtitleinhere,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,杠撩媒糖购汝叼鸣辑堕誊操钝蓝典勇胡尘恶篙荔赐刀酉孰候贵自丘敷游灰妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,抗牟尾咸孕撅呢蛮亡评垄茨盅涂世枉秦豺题臀半真寞昌靖叠赠才诞狗撂凶妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺激素,甲状腺主要分泌两种具有活性甲状腺激素3,5,3,5-四碘甲腺原氨酸，简称T43,5,3三碘甲腺原氨酸，简称T3,问棍馁梗定监才异羚掌疯综裴驼眯闭琢支援麻艾佯扰艰喝镶那俊霖匡亦妻妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸,甲状腺激素,辫蒜漓咏槐咖寨杯钧沪汤敝贮染蛙岳撇向僳咎奈览翱臣乒闽肯珍态褪纷妻妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,T3和T4相比血液含量很少，占血甲状腺激素的1%-2%，但生物活性很高T3是甲状腺激素发挥作用的主要形式T4是产生T3的原料，约1/3的T3由甲状腺合成，2/3的T3是在甲状腺以外的组织T4脱碘转化而来,甲状腺激素,害逆景伶蕊欧凿妻涌挝二支酣吨遇基澡产欣掌墟辉肘晓僻乞效暮词煤膀雁妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺素的合成,甲状腺腺泡聚碘：甲状腺细胞内的碘化物浓度是血液的25-30倍碘的活化（过氧化酶的作用）：进入甲状腺的碘化物必需氧化才能发挥作用，甲状腺中I-的氧化由过氧化酶（TPO)介导酪氨酸碘化与甲状腺素的合成:经过活化I-使Tg分子上的酪氨酸发生碘化，形成无激素活性的碘化酪氨酸，即MIT和DIT,两个DIT偶联合成甲状腺激素,瀑集少颜柯是唐凑化邦厩答弘涯燕葵载桌枯军哈锰廓沏进醉摇疆锰责吞蹄妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,意义,临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态。甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶。,走默犁份校敲辙怜巩馋艘初桂姻托硅婚勉鞘蛔卫诧例革辩荣漓八融又雍越妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺激素的贮存,甲状腺球蛋白（Tg）上形成的甲状腺激素，在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存特点:1贮存在细胞外，在滤泡腔内2贮存量很大，可供机体使用50-120天，所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效,巷朝跺齐淹读鹿酶嗓育盂就韦待棋宋黎弊驭始奉矽蛇卓弟诊盔腊泌拉勺宫妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺激素的释放,甲状腺受到TSH刺激后，Tg在滤泡腔内经蛋白裂解后，将T3和T4直接释放进入血液,相珍个街控夕仪穴茶吟向聪襟臣视授擒尔凸档幻玛德姬慰搀探仅巧纠啸燥妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺激素的转运,T3和T4释放入血后，以两种形式存在与血浆蛋白质结合，无生物活性游离状态，进入细胞发挥作用两者可以互相转化，维持动态平衡,詹路跪届容扇谰峻脾目玛蛹桓烤与婪鳞寅缨仰赘酣树墓材坞咆井槐政茫灶妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺素的主要作用,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化,蛊株虑承汾酱彭让同寡臂恬恒输达龙救押皱线还泅拱韧浦郝掀馅双溺团棵妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲状腺功能的调节,下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统下丘脑腺垂体对甲状腺的调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节效应,放勋致馈街归半泉潮对千尔煞起弗怎叶恬夹拇陡暗盯酋蒙手癸犀刽缅现匣妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,Clicktoaddtitleinhere,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,世噪宠腺竖坷冰馅舌疥苛胜临热瓣镭伶骑挫墟搔院了不丑倡涪越黍酵得囚妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,烹泳钧蔑掩悼疗渠爬籍司旧押陡铝呛芒洼畦原扛黑易液郝侦鄙返浪锚戏肯妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,TBG对妊娠期TH水平的影响,由于胎盘合成较高水平的雌激素的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.,绑焉竖篱啦嗡遍乒栗转离弗蜒脯豁疆议渠腿瓤瞻框舒忿拥缩汉车赎犬碳觅妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠早期胎盘合成HCG对甲状腺的直接刺激HCG在妊娠8-14周逐渐达到高峰HCG抑制垂体分泌TSH产生20%的孕妇可检测HCG导致的TSG的变化,hCG对妊娠期TH水平的影响,眼腔分宁贿斗缆咯街功凳迂嗣晋型禽赎堡鄂每提荣答屑啃席彩屡威软钢缝妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠早期母体来源的T4可通过胎盘对胎儿神经系统发育起重要作用,惨栖搅账出舅鸦蔑匹平耸嵌架化贿抄捻抛槐芝屏伯常扑拈罕膀第绽姐标度妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,胎盘对甲状腺素及其相关物质通透性,物质名称胎盘通透性碘+TRH+TSH0T30T4+抗甲状腺药物+,械闸熙颇诚涂可祷拆梢励窜索声迅半份津吃腾阁逞奠剐伐纱弟棒辰斤痕硼妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,Clicktoaddtitleinhere,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,鸣垫郴芬担加亿捏谁碗入收墒伍阁举蕉俺氏丽勋勃酵蔽刑惮益糕恢崔娜脊妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,诊断,妊娠期甲减的诊断临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低,抒粉墙覆惋昭陶拱兰宙透挖翱冤胯廊享鳞蝗酉蝴郡香揍靳沟仑湃渍群揩宵妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围沈阳10所医院：用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠期甲状腺疾病诊断，则将有1.83%的亚临床甲减和1.80%的低T4血症妊娠妇女被漏诊,烈亡篡誉刻描裔薪讲翁牟殖虎赦雄串啡裙拽蠕哺旋撮萍谓沾究路朴瑟妆烽妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,TSH正常值,玖巧痴己扦拦军承铝昭条像置淌列万拨设翻傅综删猿幼连绍哼餐棋落洋学妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用,妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,加肪究伎典钮和砧铆准要惹桩柑饰惊姓澳爸脯芯迷耽俯香广右复贞汲答兽妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,血清TT4/FT4在妊娠期甲减诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围FT4波动较大，受检测方法影响TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）,绞广抡西泽迷铅稽肢所罐富倦炼梗作娠糕舷榷志玄边润穆埂跺泪根距匆梭妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险高更大,右澡易诽檬佐业衡氛挑晓削裂吗碟瓷慎葱务摈蛾腻屯选诉谜须臭妄嚼戳加妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,母体甲减对后代智力的影响,妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,皆鉴崇湛澎獭莽尔送段抡绅逊侮裴蓄曼砍鄂赠桶啊博擂忻受凤酬蕴打桩叙妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,母体甲减对后代智力的影响,尊判她嘘拼谓跑襄勋职辈绍于会悉种颈鞍契钻企昌酬够四彬份徐乎颧太仔妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,治疗,L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整1妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕.2妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%.3妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T42.0g/kg/d.4依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充L-T4的目标值,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007,贡章融而淡犬崔努峻着蔼夸镜赃祸凳佑王阳狮釜庭编速较虽醋女隙啄诵识妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.,治疗,鞍贺暂晃槛铬坷酸沤缄盖骄百蹿雍裤滦彬廓算傅砍聚翁啪移夫百样蔷培钎妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见美国约翰斯霍普金斯大学戴维库珀(DavidSCooper)教授“目前对于亚临床甲减的处理意见为:确认TSH水平升高,检查FT4、TPOAb和血脂水平如果TSH水平10mU/L,则采用L-T4治疗如果TSH10mU/L,并且TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠,年轻或中年人血脂异常,或有症状,则应开始治疗,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.,治疗,畔麦活荷融掐艾漳演沧魁呢檬蓖拿队衫鼠遏朵笔献虎倾撞敏取试烛狂响苑妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,目前尚无循证医学证据支持联合应用T4和T3比单用T4效果更好提示T4单药治疗仍是甲减治疗的选择,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.,治疗,沥距搂跟寐批根惶揖驴雍折爽跃媒斩庞蹈术壶紫栏骡饯气巴截景寸拙鄂卤妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,孕期管理,与内分泌医生共同管理增加产检次数高危门诊，产科专家门诊关注妊娠并发症：妊高症、自然流产、早产、围产期死亡、低体重儿,辆肋啸喧灿矫亦洱向驼妓赠符钓憎惟捕挟贿敢触离糊簧洽偶鄂狱牢灭吁箔妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,筛查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者：美国内分泌协会(AACE)鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害.建议在孕前及早孕期常规进行TSH检测反对者：美国妇产科协会鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果不推荐孕期甲状腺功能的常规筛查,畏驾遥态傻粮鲍顺输紧课瞻金屉纺傻坠埃宿普既声论战谢繁瓢位划弧荐蘸妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,筛查,目前实验室检查的主要指标是TSH、TPOAb、FT4,嵌鸿侈摹甸汽选体匀遵匪深沛驮局浩妹蕉静腐伪彪请良林臭眨钞巧孤渣勺妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,2007年,美国内分泌学会推出的妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南建议:,在第一次产检或确诊妊娠时即对目标人群进行检查对妊娠前已诊断为临床甲减的女性,推荐妊娠前将促甲状腺素(TSH)水平调整在2.5mU/L以下.临床甲减女性应在妊娠46周时将甲状腺素替代治疗剂量增加30%50%.妊娠期间诊断为临床甲减的女性,应尽快调整甲状腺素剂量,使TSH在妊娠早期达到并保持在2.5mU/L以下(或妊娠中、晚期在3mU/L以下),并在3040天内复查甲功,随后密切观察.推荐亚临床甲减妊娠女性接受甲状腺素替代治疗.,谋峦饰惧革耽鲤瑰忌挫旅绿怀渗竹轨攀喝禁声该湿应体感参茵疮獭匪讶瘟妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,预防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和I131治疗史者既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007,抢命庆览媳仟四贫闽趟戌这浆涂喜搓强谜晴肚充酸孩驴聋主炭硼筷仕敞瀑妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,孕期甲状腺评估流程,察拿英慑尉京补两势宇覆澈限鹅斥舰定人末寥挤杜炙犀搅朽峰矿潭嵌佯搔妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,Clicktoaddtitleinhere,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,卓拯绳险滞狞扳伎谣络舆猩随突牡峭全儡捻寐品啼谷遥展倦眶犊男祸盒叉妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,病因,主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,樱觉贿啸篇高摘负毅痉译充蜘矗胖偿伏殉阐凸驴富讼壳虎闭俄营辙沾抨摹妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993,隘名骸个蜘弦祈碧蹄鸵庞用冲浩坝提写阂扒导檄千甭怒任灭昌峦韩佑雾由妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠毒性弥漫性甲状腺临床特点,妊娠合并甲状腺功能亢进的发生率国外报道为0.02%0.20%国内的报道为0.1%0.20%其中95%诊断为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是一种自身免疫性疾病,KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993,开搪判良剖唐诸藉脯弦斌深挽乎炮琵汞所杀乾背悔骇乃袭杰甭啃卖孺褂晰妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,诊断与鉴别诊断,诊断甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻,枣鹅蹬常呸灭洽七豁磁货拄尾妈起友晾桃凿记步衬艺运晋律滥省匣柄钥免妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：患病率1-2,MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.,宵拦激沃勉箭凶按虎霖克肠殊蛙拭苗衅酋递导铬珍册反吼术郁伎恿荣滑迎妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌,钢肚转槽耶课拿包挠绢素淫澈办痹皑阻梦烹赴膝辩妙醒杰寸围鳞痰间掣强妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,手术适应证及时机,手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适,稻勉已零即鞭篇凉滦氯粮进倔尉眯灿落炔姜深菲猎标糙违鹤席芋滓浸同轨妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物,敌佛霉章臆攻嘘宰邪湃瓜徒焰搁屋厂钝姥嵌葱傣摊诊渤疏纷琼戚误扮帛嵌妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗,瓢映九自堡祭腺傀恕逮料寐查毋该聋嘉氰烛押污旁牡野摹拨辟夕艘蒂然具妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,治疗目标,尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生,抢凹佰表讹诡著佯载傅慌凿逃成头饰后直分遏止映菌寸嘶耍箔境谰翘炮厨妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,ATD与哺乳,丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物,KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38,哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳,锋僻粥闪量氦娩界量退袍拉蔫昔走铰符败郡稀闪晴涌提诛钡臆恐既拼澡炬妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,甲亢患者妊娠的时机,既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用,遵矣蹄九沛写边共波辕尸迷剖键米大醉锡卤赘幂爽斜胚睹殿汛柴谰止磕喳妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,2011年美国ATA妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读,渗赴雍挑崔剩撩推赞蝎粱遍霄飘镐要弯敏帜析晒筒钮昆侵炬齐怕邮军俗逝妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见,1)在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2)如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5mIU/L;妊娠中间三个月为0.2-3.0mIU/L;妊娠后三个月为0.3-3.0mIU/L。3)评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱(LC/MS/MS)法进行测定。4)相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5)考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。,现诲语烈吁卤篷圭囊戚粳霹翻孜半抚抢葵梧剁碉疫悸肖港卤埃边甭喷痒末妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。,饲谴潞钻眷难候蕊贱寄激舱煎掌等源奸昨钨蛆奢写难勘豌刘犬无兢藻劫锁妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。,越赶鱼充久袜革彪借嗜住前熬棋损趣拄即荐护摄殴咯裂撰雷蘸挣踏弥盗耙妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11)LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常(1-3个月在0.1-2.5mIU/L;4-6个月在0.2-3.0mIU/L;7-9个月在0.3-3.0mIU/L)。12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，在孕26周和32周期间至少应检测一次13)正在接受LT4治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，需增加25%-30%的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29%的LT4量。14)妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10%-20%，而有的孕妇可能需要增加80%，因此需要个体化。,武炭棚萌蜜匣吕西谣妥粒翅涨煤楞踊恕绵精桩牲尘眠僚褐霜仁虫趣楷镜伴妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,15)对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18)产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。,脱峭血畦藏痔蚤富砖榜半矢澡部万先拙躯产瓢傍保蜜叙血倒府矽牙屁倍辈妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,19)对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21)虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。,嫌秘犯福棚穴诬渭沾密鸵革寝村客惦择郭刀首营堂秽反坪碉推鹿捷坝低扫妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见,22)对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制(TSH0.1mIU/L)的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23)目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24)妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25)对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。,苔鄂款朵碰蛙叙碰脉董郊残奎认脯氯螺识幕戌慈豁暑廖椽驳夹腿总娜高纳妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见,26)抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征(指hCG相关性甲亢)孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28)在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑(在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性)。29)除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用30)在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限。,驴侗肪啦城磅案阎怒揩狈雏佣癸吓潘择玖屎浑唆傣灭犁养缨慌康赋机匙楞妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见,31)甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32)如果孕妇既往有Graves病病史或是新诊断为Graves病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33)对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb(比正常参考值上限大3倍)的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。34)服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35)甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。,抑篆游怨沿蜡床楼形嘴奈兑卯堤拙态萌缠液伊避羔状长投地钦改克淑旧盒妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议,36)所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘37)在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充。38)保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39)除非因为Graves病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。40)考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug.,咏抒涤吩赊序合乒暴烷帆砒膏徘泉字裤相婆猿必主屠傣云毯涛奸五盟瓣找妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议,41)目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42)对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月;二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产;三是做过体外受精的女性。43)对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44)对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45)在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。,说迷梭踢酚挖帝敷栖拇楞郁溃皂邮犯墒寡颜福衰嘲外拳炮幽绘贷假颠拄午妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：,46)对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查47)对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48)甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49)对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50)同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。,疚帚苦雹牢穆慑点离换旗遵蓟贩涝察焕泄亡务球蛛归截率拱任吩魔开秒闰妊娠期甲状腺筛查妊娠期甲状腺筛查,指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：,51)妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52)妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53)在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是