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第三章病例分析艾滋病艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞,导致机体细胞免疫功能严重缺陷,最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速、发病缓慢、死亡率极高。病原学HIV属于RNA反转录病毒,分为型(HIV-)和型(HIV-)。HIV对外界抵抗力较弱,离开人体后不易存活。对热敏感,60以上可迅速被杀死,5630分钟灭活。流行病学(一)传染源:病人及HIV携带者是传染源。(二)传播途径:性接触传播、经血传播和母婴传播等。(三)易感人群:人群普遍易感。发病机制临床分期我国于1996年7月1日起执行的HIVAIDS诊断标准及处理原则标准中,将艾滋病分为3个阶段。1.急性感染期:HIV感染后46周后即可发热,全身不适,头痛,恶心,咽痛,肌痛,关节痛,皮疹,以及颈,枕部淋巴结肿大等。血清检查可检出HIV RNA及P24抗原。因CD8+T细胞升高使CD4/CD8比例倒置,血小板减少。一般持续314天后症状消失。2.无症状感染期:临床常无症状及体征,持续数月至数年。血中可检出HIV RNA、HIV核心及包膜蛋白抗体。此阶段实际上是AIDS的潜伏期,T细胞数尚正常。3.艾滋病:本期可有五种表现:全身症状,如发热、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻及易感冒等。全身淋巴结、肝脾肿大;神经系统症状,有头痛,癫痫,进行性痴呆及下肢瘫痪等;严重机会性感染,如肺孢子菌肺炎等;继发性肿瘤,如卡波西肉瘤,非霍奇金淋巴瘤等;并发疾病,如慢性淋巴性间质性肺炎等。诊断要点1.HIV感染者:受检血清初筛实验,如酶联免疫吸附试验、免疫酶法或间接免疫荧光试验等方面检查阳性,再经确证试验,如蛋白印迹法,固相放射免疫沉淀等方法复核确诊者。2.艾滋病确诊病例(1)艾滋病病毒抗体阳性,又具有下述任何一项者,可确诊为艾滋病患者。近期(36个月)体重减轻10%以上,且持续发热达38一个月以上;近期(36个月)体重减轻10%以上,且持续腹泻(每日35次)一个月以上;卡氏肺囊虫肺炎(PCP);卡波息肉瘤(KS);明显的真菌或其他条件致病菌感染。(2)若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准,且具有以下任何一项时,可为实验确诊艾滋病患者。CD4+CD8+淋巴细胞计数比值1,CD4+细胞计数下降;全身淋巴结肿大;明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征,出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。鉴别诊断1.其他原因引起的免疫功能低下。2.肝炎、结核、自身免疫病等引起低热的全身性疾病。3.细菌性痢疾。4.恶性肿瘤。5.细菌性肺炎。6.原发性真菌感染。7.原发性CD4+淋巴细胞减少症(ICL)进一步检查1.急性感染期p24抗原阳性有助诊断。2.CD4淋巴细胞总数计数及CD4+CD8+淋巴细胞比值:CD4+淋巴细胞下降、CD4+CD8+淋巴细胞比值1有助诊断。3.周围血WBC、Hb、RBC、血小板常有不同程度下降。4.2微球蛋白、免疫球蛋白可增高。5.非典型病原体病原学检查。6.恶性肿瘤病理学检查。治疗原则1.抗病毒治疗2.免疫重建3.治疗并发症4.对症支持治疗5.心理治疗题例病例摘要:男性,30岁,司机,因发热、乏力、消瘦半年来诊。患者于半年前无明显诱因发热,多呈低热,一般不超过38,伴乏力、全身不适和厌食,大便每天23次,正常稀便,无脓血,无腹痛和恶心、呕吐,逐渐消瘦,不咳嗽。病初曾到医院看过,摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常,遂服中药治疗,不见好转。半年来体重下降约8kg,睡眠尚可。既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血,无肝肾疾病和结核病史,无药物过敏史。吸烟10年,每天1盒,不饮酒。有冶游史。查体:T 37.5,P 84 次/分,R 18次分,BP 12080mmHg。略消瘦,皮肤未见皮疹和出血点,右颈部和左腋窝各触及1个2cm2cm大小淋巴结,活动无压痛。巩膜无黄染,咽(一),甲状腺不大。双肺叩清音,未闻及啰音,心界叩诊不大,心率84次分,律齐,无杂音。腹软无压痛,肝肋下2cm,软无压痛,脾侧位肋下刚触及,移动性浊音(一),肠鸣音4 次分。下肢不肿。实验室检查:Hb 120g/L,WBC 3.5109/L,N 70%,L 30%,PLT 7810g/L;血清抗HIV(+)。分析步骤:1.诊断及诊断依据:本例初步印象是:艾滋病,Kaposis肉瘤待除外。其诊断依据是:(1)中年男性,慢性病程。(2)低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。(3)5年前曾输过血,有冶游史。(4)查体见颈部和腋窝淋巴结肿大,无压痛,肝脾肿大。(5)血WBC和PLT偏低,血清抗HIV阳性。2.鉴别诊断(1)病毒性肝炎:有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛,一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。(2)结核病:有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史,体内可查到结核病部位如肺结核,抗HIV阴性,而PPD多呈强阳性。(3)恶性淋巴瘤:有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。3.进一步检查(1)淋巴结活检:以确定Kaposis肉瘤或其他病变。(2)X线胸片
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