实验诊断学laboratory diagnostics绪论.doc

一、实验诊断学laboratory diagnostics绪论定义：利用实验室的各种方法（物理、化学、生物化学、免疫学方法等）对病人的标本（血液、体液、分泌物等）进行检查，以获得病原体、病理变化和脏器功能状态等的资料，结合临床资料及其他辅助检查，综合分析，对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗监测及预后估计等作出正确决策。质量保证全过程：实验前：临床选择试验（患者准备）标本采集、保存、运送；实验中：实验室检测；实验后：实验报告【三者循环】 临床医生正确选择试验项目：加强检验科与临床的沟通；患者准备需考虑的因素：饮食（大多要求试验前812h小时禁食）：进餐后可改变血液成分，如：葡萄糖、甘油三酯、羟脯胺酸、胃泌素、胰岛素、钾、磷等，高脂肪饮食影响肝功能、免疫球蛋白、血脂等测定，当晚应禁食，同时停饮咖啡、浓茶类饮料及酒类。空腹过度（饥饿）可影响试验结果，如：空腹超过16h，血清白蛋白、补体、转铁蛋白、葡萄糖等含量下降。空腹48h血清胆红素增加240%，胡萝卜素、甲状腺激素、睾酮、雌激素、粪便脂肪等。运动：长期运动可导致CK、AST 、LD、内分泌激素，短时剧烈运动后Cr BUN增加HCO3减少生理节奏：昼夜周期变化，如： 清晨：皮质醇、ACTH、血清铁、胆红素；入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低；午夜：蛋白质最低；垂体激素：多在入睡12小时开始升高，在睡眠的中段达高峰。月周期变化：性激素-女性按月经周期而变化；胆固醇-月经前高，排卵时最低；纤维蛋白原-月经前增高。长周期影响：维生素D夏天高，冬天低；副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化 应激能力：体位：立位-水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加5%8%。坐位： 从立位到坐位，水再平衡分布需要15分钟。卧位：从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低10%15%。药物：对检验的影响非常复杂。服用胆盐、氯丙嗪：胆固醇升高。肝素、甲状腺素：胆固醇降低。大剂量Vc：使酶法测定葡萄糖、胆固醇等降低。大剂量青霉素：AST、CK、肌酐、总蛋白升高，白蛋白、胆红素降低。应用抗生素后血培养敏感性降低。患者准备的要点：作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑，指导患者如何进行合作，避免饮食、药物、运动、情绪等影响。标本采集的影响因素（血液标本）：1）抗凝剂的正确使用：抗凝剂的污染-血液污染EDTA- K2，会使血 K+，Ca和 Mg，并使CK、ALP活性。2）止血带的正确使用：静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加乳酸堆积钾出细胞血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳1分钟可使血钾升高11.5mmol/L。3）溶血的影响：RBC、HCT 降低，K+、LD、ALT、AST、CK等升高；4）静脉输注液体的影响：前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，因此，不能在输液同侧手臂静脉取血；5）标记错误等真空采血管的使用盖子颜色 抗凝剂/防腐剂 主要用途红色 促凝剂 大多数生化、免疫检查黄色 分离胶/促凝剂 大多数生化、免疫检查绿色 肝素 大多数生化、免疫检查紫色 EDTA 全血细胞计数蓝色 枸橼酸钠 凝血试验黑色 枸橼酸钠 血沉测定灰色 氟化钠/草酸钾 葡萄糖、乳酸几个术语：【1】参考区间（范围）reference interval，reference value：在指明的特定条件下，用特定的方法所得到的有关试验的生理、生化参数。是解释该试验结果正常或异常的依据。 影响参考区间的因素：参考人群的特点：性别、年龄、身高、体重、地域、职业、种族、饮食、 生活习惯；标本收集的方法：抗凝剂、止血带、血管种类、位置等。采取标本的环境和生理条件。检验方法的准确性和精密度。统计方法：样本数量、分布状态等。【2】医学决定水平（medical decision level）：指一个界限，除外或确定某一临床情况，或预示将出现某一生理或病理变化现象。是用来认识疾病和决定治疗的一种指标。可分为：应进一步检查，采取治疗措施，对预后进行估计。 举例：血清钙，计数。【3】危急值（critical value）：试验结果异常，说明患者处于有生命危险状态，此时给予及时、有效的治疗，患者的生命可能得到挽救。 制定有危急意义的试验项目；制定试验的危急值：危急值界限不同于参考值界限有高、低两个危急界值，如血钾、血糖等；只有高限，没有低限,如胆红素等；只有低限，没有高限，如动脉血氧分压等二、血液一般检查血液分析仪：临床血液一般检查最常用仪器。50年代，由库尔特（W.H.Coulter）发明电子血细胞计数仪 综合型多功能全自动血细胞分析仪：（1）容量、电导、光散射（volume，conductivity，scatter, VCS）法。原理：细胞体积技术（测量细胞大小），电导性技术（测量细胞内部结构），光散射技术（测量细胞形态、细胞核和细胞颗粒）。（2）多角度激光散射与细胞化学染色结合，计数五类白细胞、原始细胞、测定中性粒细胞MPO活性等全血细胞计数：白细胞参数；红细胞参数；血小板参数【一】红细胞参数RBC、HGB的参考范围：成年男性（4.05.5）1012/L ，120160g/L；成年女性 （3.55.0）1012/L，110150g/L；初生儿（6.07.0）1012/L，170200g/L；HCT（血细胞比容）：单位体积血液中红细胞占的体积比例（L/L）。方法：手工法（微量高速离心法）；仪器法（阻抗法）。参考值：男性：0.40-0.50 ；女性：0.37-0.48。RBC/HGB/HCT临床意义-减低：贫血（anemia）：多种原因引起的外周血液在单位体积中的血红蛋白（HGB）浓度，红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于本地区相同年龄和性别人群的参考值下限。生理性减低：年龄、妊娠状态等。病理性贫血：缺铁性贫血、巨幼贫、再障、溶贫等 贫血的分类（病因和发病机制）：造血功能障碍，造血物质缺乏或利用障碍，RBC破坏过多（红细胞内在异常-膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白异常等；红细胞外在异常-免疫性、机械性、化学和物理、生物等因素），急、慢性失血。 成人贫血分级（Hb，症状）：轻度90g/L，轻微；中度9060g/L，劳动时心慌气短；重度5930g/L休息时心慌气短；极重度30g/L，贫血性心脏病RBC/HGB/HCT临床意义-增高：单位体积外周血液中高于参考范围上限相对增高：多种原因引起血浆容量减少，红细胞容量相对增多，但红细胞总容量并无增加绝对增高：可由多种原因引起的红细胞数增加。生理性增多：胎儿及新生儿、高原居民、剧烈活动后；病理性增多：原发性/继发性红细胞平均指数：平均红细胞体积（mean corpuscular volume, MCV），指每个红细胞平均体积的大小，以fl为单位；平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以pg为单位；平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular Hemoglobin concentration, MCHC)，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L） 血细胞分析仪能直接测定MCV的值，再结合仪器直接测定的RBC和HGB，计算出MCH和MCHC。【参考范围】MCV：80100fl ； MCH：2734pg； MCHC：320360g/L MCV/MCH/MCHC临床意义形态学类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC病因正常细胞性贫血801002734320360急性失血，再障，骨髓病性贫血，溶贫小细胞低色素性贫血8027320缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白合成障碍性贫血单纯小细胞性贫血8010034320360巨幼细胞性贫血,MDS备注：红细胞平均值必须结合血液涂片来观察红细胞形态才能得出较为准确的诊断。双向性贫血等。【影响因素】 1.MCV 血液分析仪设定的MCV值最大域值是360fl，可能包含红细胞团块，当红细胞凝集如冷凝集综合征可引起MCV假性增高；严重的高血糖症（葡萄糖高于600mg/L）可引起红细胞肿胀，使MCV假性增高。2. MCHC 手工法MCHC的测定受到HCT（血浆残留或出现异常红细胞）和Hb（高脂蛋白血症、白细胞增多症）的影响。红细胞体积分布宽度red blood cell volume distribution width, RDW：由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质性，常用变异系数（CV）表示。 【参考范围】 成人：15%。 备注：RDW，更准确、更客观地反映红细胞体积的异质性的程度。MCV值只反映红细胞平均体积大小，不能代表红细胞之间体积的差异。【临床意义】1. 贫血形态学分类：MCV、RDW；2. 缺铁性贫血的筛查诊断和疗效观察：隐性缺铁期（MCV、RDW峰微分离）、缺铁性贫血期（两峰分离明显）、铁剂治疗（体积直方图呈双峰）；3. 鉴别诊断：缺铁性贫血RDW与轻型-珠蛋白生成障碍性贫血 RDW/MCV 分类法（贫血类型：常见疾病） 大细胞均一性：部分再障。大细胞不均一性：巨幼细胞性贫血。正细胞均一性：急性失血。正细胞不均一性：再障、部分溶贫。小细胞均一性：地中海贫血。小细胞不均一性：缺铁性贫血 备注：1983年Bessman提出用MCV和RDW 作为贫血的形态学分类的新指标，根据MCV和RDW：正细胞均一性：急性失血、溶血、遗传性球形红细胞增多症、慢性病性贫血正细胞不均一性：早期造血物质缺乏、双向性贫血、铁粒幼细胞性贫血大细胞均一性：再生障碍性贫血、MDS、肝病性贫血大细胞不均一性：巨幼细胞性贫血、自身免疫性贫血、MDS、化疗后小细胞均一性：轻型地中海贫血、慢性病性贫血小细胞不均一性：缺铁性贫血、血红蛋白H病、红细胞碎片【二】网织红细胞（reticulocyte, RET）计数（晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，经煌焦油蓝等活体染色后，胞质中嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒） 【参考范围】：网织红细胞计数及百分比：手工法：2484109/L ，0.5%1.5%；仪器法：2975109/L，0.5%2.0% 【临床意义】：1）溶血性贫血：网织红细胞增多，常在5%以上。急性溶血性贫血时，可达50%以上。2）急性失血：网织红细胞可显著增多，一般在出血后第二至第三天达峰，可达515%。出血停止后网织红细胞逐渐恢复正常，可用于判断是否出血停止。3）缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血：给与足够治疗药物后，用药3-5天网织红细胞开始上升，在7-10天达峰，治疗2周左右逐渐下降，同时RBC及HGB逐渐升高，称为网织红细胞反应。4）再生障碍性贫血；5）骨髓病性贫血【三】红细胞沉降率测定：红细胞沉降率 erythrocyte sedimentation rate，ESR 指离体抗凝血静置后，红细胞在一定条件下，在血浆中沉降的速率。【参考范围】魏氏法：男性015mm/h，女性020mm/h。【影响因素】影响红细胞缗钱状形成主要因素：血浆中各种蛋白的比例：白蛋白带负电荷，细胞相互排斥；大分子蛋白及胆固醇、甘油三酯能促进红细胞缗钱状的形成；红细胞数量和形状；采血：时间、抗凝浓度等，避免溶血、脂血；温度。 【血沉增快的临床意义】：常用但缺乏特异性。生理性：女性，月经期、妊娠3个月以上，老年人，高原居民。 病理性：各种炎症急性细菌性感染；风湿性疾病、结核病病变活动与否观察；组织损伤及坏死；恶性肿瘤（血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验）；高球蛋白血症；贫血。【四】白细胞计数及分类计数白细胞计数（WBC）：是指血液中各种白细胞的总数 【参考范围】：成人：4l0 109/L；新生儿：1520109/L；6月2岁：1112109/L白细胞计数（WBC）增多：生理性：饱食、情绪激动、剧烈运动、高温或高寒可暂时增高。新生儿、经期、妊娠5个月及分娩时。 病理性：多种感染性疾病：化脓性细菌、病毒；严重的组织损伤：严重外伤、大手术、大面积烧伤、急性心肌梗死等；急性大出血及严重的血管内溶血：WBC常在1-2小时内明显增高，可作为早期诊断内出血的重要依据之一。严重的血管内溶血，常在12-36小时内出现增高；急性中毒：化学药物中毒，代谢性中毒；白血病/骨髓增殖性疾病（MPD)；其它恶性肿瘤。白细胞计数（WBC）减少：骨髓生成减少或无效造血，破坏过多，利用增加及分布异常等引起。 1）感染性疾病：病毒感染引起粒细胞减少。革兰阴性杆菌如伤寒、副伤寒感染。某些原虫感染如疟疾、黑热病等。某些严重细菌性感染。2）血液系统疾病：AA，粒细胞减少/粒细胞缺乏症，非白血性白血病，巨幼细胞性贫血，PNH，MDS等；3）物理及化学因素：放化疗；4）单核巨噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进，类脂质沉积症；5）自身免疫性疾病：SLE，免疫性中性粒细胞减少症等白细胞分类计数(differential count，DC) 【参考范围】成人白细胞分类参考值（百分率%， 绝对值109/L）：中性杆状核粒细胞15，00.7； 中性分叶核粒细胞5070，1.87.0；嗜酸性粒细胞 0.55，00.45； 嗜碱性粒细胞 01，00.2；淋巴细胞 2040，14.8； 单核细胞 38，0.10.8 粒细胞池granulocyte pool：分裂池(mitotic pool)成熟池(maturation pool)贮备池(storage pool)循环池(circulating pool，循环于血液中的部分)边缘池（marginating pool，黏附于小静脉及毛细血管管壁上） 【1】中性粒细胞变化的临床意义：1.生理变异：主要是由于边缘池粒细胞进入循环血液所致。年龄：69d：与淋巴细胞大致相等；婴儿期：淋巴细胞数均较高；45岁：两者又基本相等。日间变化：运动、疼痛和情绪，妊娠与分娩、吸烟者高于非吸烟者30%2.反应性增多：细菌感染：增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关。（局限性轻度感染：白细胞总数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分率增高。中等程度感染：白细胞(1020) l09/L，中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移。严重全身性感染：白细胞可达2030l09/L，中性粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。感染过于严重：白细胞总数不但不高，反而减低，但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于感染中毒性休克的状态）。广泛组织损伤或坏死。急性溶血、急性大出血、急性中毒。恶性肿瘤。 1)核左移（shift to the left）：外周血中杆状核粒细胞增多（5%）或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞。核左移程度：轻度左移5% 中度左移10% 重度左移25%。再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者。核左移时常伴中毒性改变。见于感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。见于再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等） 2)核右移（shift to the right）：嗜中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3% ，常伴白细胞总数减低。见于：巨幼细胞性贫血、炎症恢复期、应用抗代谢药物 在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良 3.异常增生性增多：粒细胞性白血病；骨髓增殖性疾病。 白血病：目前，白血病的分型依据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学四类（MICM）检查。其中，细胞形态学（第一个：M）是基础。 类白血病反应：指机体在有明确病因的刺激下，白细胞数中度增高（大多100 l09/L ），多以中性粒细胞增多为主，原始、早幼粒细胞增多少见（10%），常伴较明显的中性粒细胞中毒性改变，其他细胞均无明显变化。 4.中性粒细胞减低：中性粒细胞绝对值低于2.0l09/L，称为中性粒细胞减少；低于1.5l09/L，称为粒细胞减少症（granulocytopenia）；低于0.5l09/L，称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis) 意义：1）某些感染：某些革兰阴性杆菌及部分病毒感染。2）血液病：再生障碍性贫血，低增生性白血病等。3）慢性理化损伤。4）免疫性中性粒细胞减少症。5）其他：脾功亢进，肝硬化，恶性肿瘤骨转移，类脂质沉积病，嗜血综合征，遗传性周期性粒细胞减少症等。 【2】嗜酸性粒细胞： 【参考范围】成人：(0.050.5)109/L 【临床意义】 （1）生理变化：年龄；日间变化：上午波动大，下午较恒定。与糖皮质激素脉冲式分泌有关。劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等：引起交感神经兴奋，肾上腺皮质激素增高。 （2）增多(eosinophilia) ：成人外周血嗜酸性粒细胞0.5109/L。1.寄生虫病：可达80%或更多。2.变态反应性疾病：支气管哮喘、药物过敏反应、荨麻疹。3.皮肤病：如湿疹、银屑病等可见轻至中度增多。 4.血液病：如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾切除术后、霍奇金病等；嗜酸性粒细胞白血病。（MPD/AML） 5.某些恶性肿瘤：如肺癌伴嗜酸性粒细胞可轻度增多。6.猩红热：乙型溶血性链球菌感染，急性期嗜酸性粒细胞增高。高嗜酸性粒细胞增多症：特发性指不明原因的外周血嗜酸粒细胞绝对计数持续6个月以上超过1.5109/L，常导致多器官的侵润。（3）嗜酸性粒细胞减低：长期应用肾上腺皮质激素后；急性感染伤寒、副伤寒初期，大手术等应激状态等。 【3】嗜碱性粒细胞 (basophil，B)：嗜碱性粒细胞增多（basophilia）：绝对计数0.1109/L时有临床意义1.骨髓增殖性疾病；2.嗜碱性粒细胞白血病：显著增多，可达20%以上，常同时伴有原始或幼稚嗜碱性粒细胞增多。 嗜碱性粒细胞减低。 【4】淋巴细胞：淋巴细胞增多(lymphocytosis)：成人 5109/L。（淋巴细胞主要分布于血液，淋巴液，淋巴器官和淋巴组织中。全部淋巴细胞中仅有约2%存在于血液中）（1）生理性增多：1.年龄：出生一周后增加到40%以上，6个月时可达60%，6岁降至成人水平。 2.日间变化：清晨较低。 3.体力活动影响：短时间低强度体力活动可增加（2）病理性增多：1.感染性疾病：病毒感染时，如麻疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症等。某些细菌感染如百日咳杆菌，结核杆菌，布鲁菌等感染也可引起淋巴细胞增多。 2.淋巴细胞系统恶性肿瘤：急慢性淋巴细胞性白血病，淋巴瘤等 3.其它：急性传染病的恢复期，移植后的排斥反应等。再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症中的淋巴细胞相对增多。（3）淋巴细胞减低(lymphopenia)：计数5109/L接触放射线；肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染异型淋巴细胞（abnormal lymphocyte）：（病毒感染或过敏原刺激下，外周血淋巴细胞反应性增生并出现形态变异，如包体增大，饱和增大，染色质疏松，胞质增多，嗜碱性增加，形成空泡，这种细胞称为。）多为T淋巴细胞。 Downey将其按形态特征分为3型：I型(空泡型，浆细胞型)；型(不规则型，单核细胞型)；型(幼稚型) 意义：（1）正常人外周血偶见，不超过2%。 （2）EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症，异型淋巴细胞最为多见，常大于10%，可达50%。 （3）病毒性肝炎，风疹以及某些过敏性疾病也可轻度增加 【5】单核细胞：（1）单核细胞增多(monocytosis)：成人外周血单核细胞绝对值超过0.8109/L。 1）生理性增多：婴幼儿。2）病理性增多：某些慢性感染；某些恶性血液系统疾病；其它 （2）单核细胞减低：临床意义不大。【五】血小板参数 Platelet count（PLT）；Mean platelet volume（MPV）；Platelet volume distribution width（PDW）；Reticulated platelet ；Plateletcrit（PCT）；Ratio of large platelet（P-LCR）血小板计数（PLT）：参考值：100300109/L 临床意义：PLT减少：生成障碍、破坏增多、消耗过多 PLT增多：原发性增多、反应性增多三、骨髓细胞学检查一、概述：【1】造血是指造血器官生成各种血细胞生成的过程。造血系统包括：一、造血器官和造血微环境，二、造血干细胞（HSC），三、造血调控因子【2】骨髓象常规检验适应症及意义：1.确诊某些造血系统疾病：对诊断起关键作用的细胞仅存在与骨髓中的疾病 如尼曼-匹克病，戈谢病，各种类型白血病等2.协助诊断部分血液系统疾病：如缺铁性贫血，MDS等3.提高某些疾病的诊断率：检查疟原虫，黑热病小体，红斑狼疮细胞等4.其它：不明原因的肝、脾、淋巴结肿大；不明原因的发热、骨痛或恶病质；多次外周血检查有血细胞不明原因的过多过少；疑有恶性肿瘤骨髓转移禁忌症：出血性疾病，炎症或畸形，晚期妊娠【3】骨髓象常规检验的标本采集 1. 部位：髂前上棘，髂后上棘，胸骨2. 成功标志：抽吸骨髓时病人有特殊的酸痛感。抽取量0.10.2ml，应含骨髓小粒，再障可能没有骨髓小粒，但有脂肪滴。涂片中有骨髓细胞成分，如幼红细胞，网状细胞等；中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞大于外周血，有核细胞数大于外周血有核细胞数。3.失败（骨髓稀释）：部分稀释，完全稀释。特征：完全稀释：与血片完全一样；部分稀释：骨髓小粒，油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞3/5 4. 外观：红色稍具粘稠性，稀薄白色油滴状见于再障，暗红色血水样或棕红色碘酒样见于骨髓坏死 5.骨髓涂片和染色：抽得骨髓液后，立即取其小粒部分，制备涂片数张，同时做外周血涂片【4】骨髓象检查的程序1.低倍镜检查：a. 观察涂片情况：涂片质量，骨髓小粒多少，油滴，染色情况；b. 判断骨髓增生程度；c. 巨核细胞计数并分类：计数全片，转油镜下确定阶段；d.观察骨髓片边缘和尾部有无体积较大或成堆分布的异常细胞：特殊病理细胞，如Gaucher cell、Niemann-Pick cell、转移癌细胞、恶性组织细胞、淋巴瘤细胞等2.油镜检查：有核细胞的分类计数。 部位：体尾交界处。计数细胞：除巨核细胞，破碎细胞，分裂象以外的有核细胞。计数数目：至少200个有核细胞。观察内容：各系增生程度，占有核细胞的百分比；各阶段细胞比例，各细胞形态有无异常 3. 结果计算：各系细胞的总百分比和各期细胞百分比。M：E比值：正常成人M：E比值约为24：1。各期巨核细胞百分比及各期巨核细胞的个数。 各系各期细胞百分比（ANC）：有核细胞的百分比；非红系细胞百分比（NEC）：去除幼红细胞，淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，巨噬细胞外的有核细胞百分比；粒红比值（M:E）：各阶段粒细胞（包括中性，嗜酸性，嗜碱性粒细胞）百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比 4.诊断意见种类：肯定性诊断：特异性变化，临床表现又典型者；支持性诊断：由形态学改变，可解释临床表现；可疑性诊断：有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者；排除性诊断：ITP；形态学描述: 有改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察。二、大致正常骨髓象1.骨髓有核细胞增生程度：增生活跃 2.粒红比值：2-4：13.粒细胞系统：占40-60%。 原粒2% ,早幼粒5% ,中性中幼粒8%，中性晚幼粒10%，中性杆状核粒细胞20%中性分叶核粒细胞12%；嗜酸性中幼粒细胞1% , 嗜酸性晚幼粒细胞2% , 嗜酸性杆状核粒细胞3% ,嗜酸性分叶核粒细胞5%；嗜碱性中幼粒和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞1% 4.红细胞系统：20-25% ，原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中晚幼红细胞为主，各占10% 5.淋巴细胞系统：20-25%，均为成熟淋巴细胞 ，原始淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见6.单核细胞系统：4%，成熟单核，原单细胞罕见幼单细胞偶见7.浆细胞系统：50%其它检查：1. 细胞化学染色：骨髓铁染色:细胞内铁和细胞外铁均增高中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)：活性增强2.骨髓活检： 血红蛋白代谢：铁代谢：血浆铁显著升高，总铁结合力降低，血浆铁饱和度升高，说明铁吸收增加，利用不良，储铁增加；血红蛋白代谢：血红蛋白合成及分解均增加.提示无效合成；胎儿血红蛋白: 特别慢性型,显著升高,与病情轻重有关.红细胞酶：丙酮酸激酶,谷胱甘肽还原酶等均降低。免疫学检查；止血功能；影像学检查【2】缺铁性贫血iron deficiency anemia 铁分布：功能状态铁：大部分存在于血红蛋白，少量存在于肌红蛋白，转铁蛋白、乳铁蛋白、酶及辅因子结合的铁。 储存铁：包括铁蛋白和含铁血黄素的形式储存在肝、脾、骨髓和肠粘膜等处。 定义：由于铁内储存铁耗尽而缺乏,又不能得到足够的补充,致使用于合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血缺铁原因：1.摄入不足：婴幼儿和妊娠妇女铁缺乏最常见的原因；2.供不应求；3.吸收不良：胃炎及胃酸缺乏，慢性腹泻等；4.丢失过多：月经妊娠，泌尿系失血，各种出血性疾病，慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因；5.利用障碍；6.转运障碍铁代谢障碍性贫血：1. 铁缺乏症：储存铁缺乏 缺铁性红细胞生成 缺铁性贫血2. 铁代谢异常：慢性疾病性贫血,铁粒幼细胞贫血,组织铁沉着症血象：1）早期轻度：1.正常细胞性贫血，RBC可在正常范围内，Hb下降2. 红细胞形态有异常，RDW增高； 3. 白细胞和血小板一般正常. 2）中度,重度贫血：1.小细胞低色素性贫血，Hb的下降高于RBC下降，MCV、MCH、MCHC均显著低于正常；2.红细胞形态大小不等，小细胞为主，可见少量椭圆形靶形及形状不规则的红细胞，中心淡染区扩大，甚至呈环形；RDW增高3.网织红细胞正常或轻度增高； 4.白细胞和血小板一般正常.骨髓象1.有核细胞增生活跃或明显活跃，个别减低，以红系增生为主，粒红比值降低2.增生的红系细胞以中晚幼红为主，体积较小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或破布状。胞核小而致密，深染，甚至在核的局部呈浓缩块状，表现为核老质幼现象。成熟红细胞同外周血； 3.粒细胞系相对减低； 4.巨核细胞系正常骨髓铁染色：细胞外铁阴性；细胞内铁明显减少或缺如，颗粒变小。细胞内铁：油镜下计数100个有核红细胞，记录阳性细胞率，将阳性细胞按铁颗粒数、大小、染色深浅分型，同时注意有无环形铁粒幼细胞。细胞外铁：细胞外铁位于幼红细胞外或巨噬细胞胞浆内【3】巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）定义：指由于叶酸和（或）维生素B12或其他原因引起DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。 共同特点：1.骨髓中粒系，红系，巨核系三系细胞出现巨幼变2.外周血大细胞性贫血，中性粒细胞核右移，同时伴三系细胞减少发病原因-叶酸：1.摄入不足：少见，烹调方式；2.需要量增加：妊娠期、发育期等；3.吸收利用障碍：小肠疾病、药物影响如苯妥英钠，口服避孕药，抗癌药如甲氨喋呤等；4.丢失过多：血液透析血象：大细胞正色素性贫血。MCV，MCH升高，MCHC多为正常，RDW升高1. 红细胞：血红蛋白数和红细胞数均减少，但二者比值大于3，成熟红细胞着色深，体积大，中心淡染区不明显甚至消失，大小不均，以大细胞为主。可见Howell-Jolly小体，偶见Cabot环和有核红细胞。网织红细胞绝对值减少，相对值正常或轻度增高 2. 白细胞：数量减少，中性粒细胞核右移，体积过大，分叶过多，称为巨多叶核中性粒细胞。偶见中性中、晚幼粒细胞。 3. 血小板：正常或轻度减少，可见巨大血小板异型红细胞以椭圆形大红细胞为主，可见Howell-Jolly小体，偶见Cabot环及有核红细胞Howell-Jolly小体：紫红色圆形小体，可能是幼红细胞在核分裂过程中出现的残余物。Cabot环：紫红色圆形或8字形细线状环。一认为是核模的残留物，还有认为是纺锤体的残余物或胞质中脂蛋白变性所致。 双核巨晚幼红细胞，含有一个howell-jolly小体三系减少，但白细胞和血小板减少程度较红细胞轻，红系的改变与同时存在的中性粒细胞核右移常提示巨幼细胞贫血骨髓象 1）有核细胞增生活跃或明显活跃，粒红比值低于正常 2）三系均出现巨幼变为特征： 正常状态的幼红细胞减少或消失，被各阶段的巨幼红细胞取代，比例10%。发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高。3）巨核系：数量正常或减少，可见胞体过大，分叶过多，胞质颗粒减少，产血小板功能不佳. 4）淋巴细胞：形态一般无变化 5）单核细胞也可见巨幼变巨幼红细胞的识别：1.胞体大于同阶段幼红细胞，胞质丰富；2.胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随细胞成熟染色质密集，但不能形成块状，核着色较正常幼红细胞浅3.核质发育不平衡，细胞质较核成熟“核幼质老” 细胞核的形态和核幼质老是识别的要点粒系细胞巨幼变的诊断意义：1、巨幼细胞贫血的早期诊断； 2、不规则治疗或食物补充后病人的诊断3、合并缺铁性贫血； 4、红系增生不良的巨幼贫细胞化学染色骨髓铁染色：细胞内铁和细胞外铁均增高。糖原染色：原幼红细胞阴性,偶见弱阳性【4】白血病leukemia 造血系统的恶性肿瘤，造血干细胞的克隆性恶性疾病，克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，停止在不同的发育阶段，白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生和积聚，广泛浸润其它器官和组织，进入末梢血中，使白细胞的质及量出现异常，正常造血功能受到抑制，使红细胞和血小板减少。临床表现为不同程度的贫血，感染，出血和肝脾淋巴结肿大。流行病学：急性白血病慢性白血病，AMLALL。性别：男性：女性2：1年龄：ALL，未成年人 8020岁；AML，成人；发病率随年龄增长而增加白血病分类：根据白血病的成熟程度和自然病程 1.急性白血病：白血病细胞多为原始和早期幼稚细胞，病情发展比较快，自然病程小于6个月； 2.慢性白血病：白血病细胞多为成熟和较成熟细胞，病情发展比较慢，自然病程大于12个月白血病的诊断方法：1. 形态学：血象，骨髓象，细胞化学染色；2. 免疫学检查3. 遗传及分子生物学检验；4. 超微结构:电镜；5. 骨髓细胞培养；6. 其它生化检验FAB分型AML（急性髓细胞白血病）：1）M0（急性髓细胞白血病微分化型)：原始细胞30% NEC，细胞形态学呈原始细胞特征，造血干/祖细胞标志CD34，CD117 及至少一个髓系标志阳性，淋系抗原阴性，免疫细胞化学或电镜MPO阳性2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞占NEC90%，早幼粒细胞很少，中幼粒以下阶段不见或罕见3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒细胞占NEC30-89%，早幼粒细胞以下阶段至中性分叶核粒细胞10% ，单核细胞20%4）M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）：颗粒增多的异常早幼粒细胞30%，胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。5）M4（急性粒单核细胞白血病）：骨髓及外周血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中原始细胞增生30%，单核细胞为20-80%，余为粒细胞；外周血幼单核细胞计数超过5*109/L，或溶菌酶为正常的三倍和骨髓前体细胞中单核细胞酯酶阳性细胞20%。骨髓非红系细胞有异常嗜酸粒细胞5%称之为M4Eo6）M5（急性单核细胞白血病）：原始单核细胞型：骨髓中原单细胞80% 单核细胞型：骨髓中原单细胞80%，余为幼单及成熟单核细胞7）M6（急性红白血病）：原粒细胞或原单加幼单30% NEC ，有核红系细胞50% 8）M7（急性巨核细胞性白血病）：骨髓原巨核细胞占ANC30%分型注意事项：原始粒细胞分为两型： 型胞浆中无颗粒，型胞浆中少量细小颗粒；急非淋白血病分型的各阶段细胞比例强调NEC；Auer小体：急非淋的诊断，胞浆中出现的一根或数根酷似细棒状或针状的小体。急粒较粗，急单较细，急淋阙如； 分型中以骨髓像为主，外周血供参考；外周血涂片较成熟细胞形态的鉴别有利于原始或早期细胞形态的鉴别；骨髓涂片外观观察：较多小粒或油滴，急非淋；无油无滴，类似外周血膜，急淋；血象变化：M2b,M6多全血细胞减少，M3白细胞常明显减少，M1, M2a时白细胞会增加。FAB分型ALL（急性淋巴细胞白血病）L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主（直径12m）大小不一，核染色质较疏松，核仁较大，1至多个L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，核染色质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞浆量较多，深蓝色，细胞内有明显空泡。一 M0：急性髓细胞白血病微分化型1.细胞形态学：不能分型血象：1)红细胞：正细胞正色素性贫血；2)白细胞数一般较低，外周血原始细胞百分数较低； 3)血小板可较低或正常 骨髓象： 1）增生程度较轻； 2）原始细胞30%，白血病细胞在光镜下类似L2型，呈原始细胞特征：体积大，带有展开的染色质和明显的单个或多个核仁，胞浆少，透明或轻度嗜碱性，无嗜苯胺兰颗粒和Auer小体，MPO阳性细胞3%；（如果存在奥氏小体则为M1型） 3）红系和巨核系不同程度增生减低2.细胞化学染色： POX,SB染色：阳性率90%，可见小原粒细胞，早幼粒细胞少，中幼粒细胞及以下罕见（型原粒细胞增多为主）3）幼红细胞和巨核细胞明显减少； 4）淋巴细胞减少 2.细胞化学染色：POX、SB染色至少有3%原粒细胞阳性三 M2：急性粒细胞白血病部分成熟型M2a：血象：1）红细胞：贫血异常明显；2）白细胞：中度升高，以原始粒细胞和早幼粒细胞为主；3）血小板：明显减少，形态异常 （区分M2和M1的具有界定意义的特征是除早幼粒阶段以外的所有粒细胞均存在明显分化良好的证据。） 骨髓象：1）增生极度活跃或明显活跃；2）原始粒细胞占30%-89%，可见早幼粒，中幼粒和成熟粒细胞大于10%，半数病例白血病细胞可见Auer小体。特征是形态变异及核质发育不平衡，表现为细胞大小异常，胞体胞核畸形；3）幼红细胞和巨核细胞明显减少细胞化学染色：POX，SB染色：阳性PAS染色：多数原粒呈阴性反应，早幼粒细胞多数为弱阳性反应NAP：活性降低甚至消失； 非特异性酯酶：弱阳性反应，不被氟化钠抑制 M2b：血象：全血细胞减少 1）红细胞：贫血显著；2）白细胞：大多正常或低于正常，可见各阶段幼稚粒细胞,异常中性中幼粒细胞增多；3）血小板：中度或重度减少 骨髓象：1）增生极度活跃或明显活跃2）原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，超过30%.3）红系和巨核细胞系明显增生减低 （异常中性中幼粒细胞：胞核与胞质发育极不平衡，核染色质较细致，疏松，核仁大而明显，胞浆丰富，含较多细小中性颗粒。常见双层胞质，内胞质量多，呈粉红色；外胞少，呈浅蓝色。常呈伪足状，Auer小体常见）细胞化学染色：POX，SB染色：阳性或强阳性NAP：活性降低； 特异性酯酶：阳性反应四M3：急性早幼粒细胞白血病1.细胞形态学：血象：1）红细胞：RBC,Hb下降；2）白细胞：总数轻度升高，少数病例表现为减少,以异常早幼粒细胞为主，Auer小体常见；3）血小板：计数减少 骨髓象：1）增生极度活跃或明显活跃，个别增生低下2）分类以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，30%，早幼粒细胞：原始粒细胞在3：1以上； 3）幼红细胞和巨核细胞减少；4）淋巴细胞减少2.细胞化学染色：POX染色：阳性或强阳性反应；非特异性酯酶染色：阳性，但不被氟化钠抑制五M4：急性粒单核细胞白血病1）血象：1.红细胞：RBC、Hb中度或重度下降；2.白细胞：总数增高，正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞；原单和幼单可达30%-40%，且有活跃吞噬现象,粒系早幼粒细胞以下各阶段易见；3.血小板：重度减少2）骨髓象：1.增生极度活跃或明显活跃2. 根据增生细胞特征及数量：分为四个亚