毕业设计（论文）-基于博得因果连锁论的油田安全事故的研究.doc

西安石油大学本科毕业设计（论文）目 录1、绪论121.1研究背景及意义121.2事故因果连锁论的国内外研究现状231.3文章的主要内容和结构452、油田安全事故原因分析562.1泄漏事故原因分析562.2火灾事故原因分析672.3爆炸事故原因分析783、博德因果连锁论的发展及其作用原理893.1博德因果连锁论的概况及发展893.2博德因果连锁论的内容9103.3建立博德因果连锁论模型10114、基于博德事故连锁论的油田安全事故原因分析11124.1博德因果连锁论的原因分析11124.1.1管理缺陷。11124.1.2个人及工作条件的原因12134.1.3直接原因13144.1.4事故16174.1.5损失17184.2油田事故的案例分析17184.2.1黄岛油库8.12特大火灾事故17184.2.2深圳市清水河化学危险品仓库“8.5”特大火灾爆炸事故20215、油田生产事故预防措施24255.1改善管理缺陷的措施24255.2防止个人及工作条件原因的措施24255.2.1防止个人问题的原因24255.2.2防止工作条件方面的原因24255.3防止人的不安全行为及物的不安全状态的措施25265.3.1防止人的不安全行为25265.3.2防止物的不安全状态25265.4防止事故的措施25265.5防止人员伤害和财物损坏的措施27286、结论2930参考文献3031331、 绪论1.1研究背景及意义安全生产是一个国家发展的永恒的主题，是一个企业赖以生存的基础很基本保障。近年来，油田认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，严格执行安全生产法律、法规、标准和制度，落实安全生产主体责任，实施各项安全防范措施，有效地促进了安全管理水平的不断提升。同时，也应该充分认识到，油田安全生产虽保持了总体平稳态势，但因“三违”导致的事故还时有发生。究其深层次原因，还是部分干部职工对安全生产的重要性认识不足，安全责任落实还不到位，岗位工人遵章守纪的自觉性还不够，安全操作还没有成为行为习惯。新形势下，需要对这些“人因”问题进行深层次研究和解决。因此，油田研究决定，加强安全文化建设，进行有效的“人因工程”开发，从思维、意识、技能、行为等方面提高人的基本安全文化素质，有效减少人因失误，从而从根本上解决人的安全认知和安全技能问题，保护人的安全健康，提高油田整体安全管理水平。石油工业生产涉及的行业和职业范围广，生产环境条件苛刻过程连续性强，原料及产品多为易燃易爆、有毒有害有腐蚀的物质，生产技术复杂，设备种类繁多，稍有不慎，容易发生事故，造成人员的伤亡和国家财产的损失。因此，石油工业生产是一个高风险的产业体系，安全生产在石油工业生产中具有十分重要的地位。油田企业家和作为国民经济的基础企业，他直接影响各行各业的发展，直接关系到人民的切身利益和社会稳定。油田生产是高度集中的社会化大生产系统，它是社会的各行各业发展的动力，油田生产与各行业之间存在着相互影响、相互依存的密切关系。石油被称为“国民经济的血液”，石油不仅关系到国济民生，还关系到国家安全与稳定。石油在国家战略中是基石，是实现军事战略的基础，是经济发展的强劲动力。石油不在是一种单纯的产品，它还是一种威力无比的武器，石油储备更是成了一种至关重要的国际战略。如果供油中断，将使各行各业的生产停顿或瘫痪，有的还会产生一系列次生事故，带来一系列次生产灾害，造成极其恶劣的政治影响和社会动荡。油田安全生产直接影响油田企业的本身生存。安全是油田生产的基础，如果油田不能安全生产，必将影响石油产量，从而是依赖石油的所有企业处于混乱之中，所以油田企业本身需要安全生产。没有安全生产就没有效益。油田企业的生存与发展，必须较高的安全效益。如果油田企业的安全生产做不好，必然会减少石油的产量与供应及增加各种费用的支出，并影响其他行业的发展，导致成本上升，效益下降。因此，搞好安全生产是提高油田企业经济效益的基础。1.2事故因果连锁论的国内外研究现状人类防范事故的科学经历了漫长的岁月，从事后型的“亡羊补牢”到预防型的本质安全;从单因素的就事论事到安全系统工程;从事故致因理论到安全科学原理。美国安全工程师海因里希 (W H. Heinrich)曾经调查了美国的75000 起工伤事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。于是，海因里希得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。海因里希在工业事故预防 (Industrial Accident Prevention)一书中，阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的所谓工业安全公理。该工业安全公理又被称作“海因里希十条”。海因里希在他的“工业安全公理”中阐述了事故发生的因果连锁论，作为事故发生原因的人的因素与物的因素之间的关系问题，事故发生频率与伤害严重度之间的关系问题，不安全行为产生的原因及预防措施，事故预防工作与企业其他管理机能之间的关系，进行事故预防工作的基本责任，以及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。数十年来，该理论得到了世界上许多国家事故预防工作者的赞同，作为他们从事事故预防工作的理论基础。迄今为止，该理论中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中仍然产生着重大影响。之后博德在海因里希的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，他认为事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态，间接原因包括个人因素及与工作有关的因素，根本原因是管理的缺陷，及管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因的存在，最终导致事故发生。20世纪40年代为了防止飞行事故，预防人因事故发生，飞行员要求改变那些看不清楚的仪表位置，改变与人的能力不适合的操纵装置和操纵方法。这些要求推动了人机工程学的研究。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机械关系的重大变化;以前是按机械的特性训练工人，让工人满足机械的要求，工人是机械的奴隶和附庸;而人机工程学出现以后，在设计机械时考虑了人的特性，使机械适合人的操作。从事故致因的角度，机械设备、工作环境不符合人机工程学要求可能是引起人失误、导致人因事故的原因。1972年威格勒斯沃斯(Wigglesworth)提出了人类失误构成了所有类型伤害的基础。美国佛罗里达国际大学管理学教授加里.德斯勒曾指出关于事故的引发原因，引发事故的因素主要有偶然因素、环境因素(即物的因素)以及人的行为因素三种。约翰逊(W.9.jonson)认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。斯奇巴(Skiba)提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。20世纪90代以来，为预防核电站人因事故，国际原子能机构(工AEA)国际核安全咨询组在核电厂安全基本原则中，提出的核安全技术最主要和核心的原则“纵深防御”;其含义是多层重叠设置安全防护系统而构成多道防线，使得即使某一防线失效也能被其他防线弥补或纠正。纵深防御的战略思想同时也为防范复杂社会技术系统人因事故提供了基本原则和策略。日本劳动省事故致因理论认为，事故是由于物与人之间发生了不希望的接触所致。这种接触之所以发生，是因为存在物的不安全状态和人的不安全行为，而物的不安全状态和人的不安全行为是由安全管理的缺陷造成的。东北大学的陈宝智教授基于系统安全的基本思想提出了两类危险源理论。第一类危险源:根据能量释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的物质是造成人身伤害的直接原因。于是把系统中存在的可能发生意外释放的能量或危险物质称为第一类危险源。第二类危险源:在生产、生活中，为利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动，转换和做功，必须采取措施约束、限制能量。导致限制能量措施失衡或破坏的各种不安全因素称为第二类危险源。西安科技大学田水承教授在两类危险源理论的基础上提出了第三类危险源的概念，即由于安全管理决策、组织失误(组织程序、组织文化、规则等)人的不安全行为、人因失误造成系统失衡的这种不安全因素称为第三类危险源。在事故致因理论方面，人们结合信息论、系统论、和控制论的观点、方法，提出了一些有代表性的事故理论和模型。相对来说，20世纪70年代以后是事故致因理论比较活跃的时期。动态和变化的观点是近代事故致因理论的又一基础。1972年本尼尔提出了处在动态平衡的生产系统中，由于“扰动”导致事故的理论，即P理论。此后，约翰逊于1975年发表了“变化失误”模型，1980年塔兰茨在安全测定一书中介绍了“变化论”模型，1982年佐藤音信提出了“作用变化与事故连锁”模型。事故致因理论的发展虽还很不完善，但没有给出对于事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的方法。然而，通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深渊影响：1.从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向；2.有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预测同类事故的再次发生；3.为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性；4.有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化；5.增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。1.3文章的主要内容和结构本文的主题是基于博德因果连锁论的油田安全事故研究。文章的主要介绍了课题的研究意义以及事故因果连锁论的国内外发展现状，讲述了油田事故的主要类型以及导致事故发生的主要原因，接下来对博德因果连锁论的发展及其作用原理做了介绍，绘出了博德因果连锁论的事故模型，并详细讲述了博德因果链锁论的内容，用博德因果连锁论分析了实际案例，最后提出了基于博德因果连锁论的油田事故的预防措施，总结全文。文章的主要结构是，第一章绪论，第二章是导致油田事故发生的主要原因，第三章是对博德因果连锁论的主要介绍，第四章是建模和博德的内容介绍以及运用博德因果连锁论的实例分析，第五章是综合全文基于博德因果连锁论提出的预防油田安全事故的措施，最后是全文总结。2、 油田安全事故原因分析对一种可能发生的事故只有知道其后果时，对其危险性分析才算是完整的。后果分析是危险源危险性分析的一个主要组成部分，其目的在于定量地描述一个可能发生的重大事故对工厂、对厂内职工、对厂外居民甚至对环境造成危害的严重程度。后果分析为企业或企业管理部门提供关于重大事故后果的信息，为企业决策者和设计者提供采取何种防护措施的的信息。由于事故的发生是一个概率事件，完全杜绝生产过程中的事故是不可能的，因此对事故后果的控制就成为完全工作者必须关注的一个重要课题。油田事故主要包括：泄漏事故、火灾事故、爆炸事故、中毒事故、电气事故、机械事故等。2.1泄漏事故原因分析火灾和因有毒气体引起的中毒事故都与物质的泄漏有着直接的联系。确定重大事故，尤其是泄漏和火灾事故时的危险区域是在确定有毒物质泄漏后的扩散范围的基础上进行的。因此要首先从有毒、有害物质泄漏分析开始。 1.泄漏的主要设备，根据泄漏情况，可以把化工生产中容易发生泄漏的设备归纳为10类，即管道、挠性连接器、过滤器、阀门、压力容器或反应罐、泵、压缩机、贮罐、加压或冷冻气体容器和火炬燃烧器或放散管。 2.泄漏的原因，从人机系统来考虑造成各种泄漏事故的原因主要有4类。（1）设计失误 基础设计错误，如地基下沉，造成容器底部产生裂缝，或设备变形、错位等； 选材不当，如强度不够，耐腐蚀性差，规格不符等； 布置不合理，如压缩机和输出管没有弹性连接，因震动而使管道破裂； 选用机械不合适，如转速过高，耐温、耐压性能差等； 选用计测仪器不合适； 贮罐、贮槽未加液位计，反应器（炉）未加溢流管或放散管等。 (2)设备原因 加工不符合要求，或未经检查擅自采用代用材料； 加工质量差，特别是焊接质量差； 是概念股和安装精度不高，如泵和电机不同轴、机械设备不平衡、管道连接不严密等； 选用的标准定型产品质量不合格； 对安装的设备没有按机械设备安装工程及验收规范进行验收； 设备长期使用后为按规定检修期进行检修，或检修质量差造成泄漏； 计策仪表未定期校验，造成计量不准； 阀门损坏或开关泄漏，又未及时更换； 设备附件质量差，或长期使用后材料变质、腐蚀或破裂等。 （3）管理原因 没有制定完善的安全操作规程； 对安全漠不关心，已发现的问题不及时解决； 没有严格执行监督检查制度； 指挥错误，甚至违章指挥；让未经培训的工人上岗，知识不足，不能判断错误； 检修制度不严，没有及时检修已出现故障的设备，使用设备带病运转。 （4）人为失误 误操作，违反操作规程； 判断错误，如记错阀门位置而开错阀门； 擅自脱岗； 思想不集中； 发现异常现象不知如何处理。2.2火灾事故原因分析以油库火灾为例：（一）明火引起的火灾。根据统计资料，石油储运系统发生的火灾，主要原因中明火引燃占67，由此看出各种明火引燃是油罐火灾最主要的原因。油罐附近的烟道的火星，车辆喷出的火星、放鞭炮和烧纸的飞火、库区内违章吸烟，动明火、电气焊作业等极易引燃泄露在地面的油品或引爆弥漫在空气中的油蒸汽。（二）摩擦火花引起的火灾。若油罐的量油孔口没用有色金属制做，钢尺放入或拉出时易与量油孔口边缘摩擦而发生火花，引燃油罐内油蒸汽。（三）静电引起的火灾。多数油品为带静电物质，很容易产生和聚集静电荷，而且消散慢。一旦碰到火花，足以形成火灾。（四）电器设备引起火灾。油罐的主要电气设备如发生故障时，产生的电弧、电火花、高热极易引燃泄漏的油及油蒸汽。若泵房电机、灯具、开关等采用非防爆型或防爆等级不够也易点燃泄漏的油蒸汽。（五）自燃引起火灾。如油罐中含硫油品的沉积物在消除时发生自燃，润滑油及重油加温时温度超过闪点而自燃。（六）缺乏知识，蛮干引起火灾。（七）意外火灾蔓延。2.3爆炸事故原因分析油田爆炸事故主要包括，火灾导致的化学爆炸事故和锅炉等物理爆炸事故。化学爆炸原因基本跟火灾事故原因相同，它是火灾事故的二次事故。物理爆炸的原因主要有以下几个方面。 1)水蒸气爆炸：该容器破裂，容器内液面上的压力瞬即下降为大气压力，原工作压力下高于100的饱和水此时成了极不稳定、在大气压力下难于存在的过饱和水，其中的一部分即瞬时汽化，体积骤然膨胀许多倍，在容器周围空间形成爆炸。 2)超压爆炸：由于各种原因使锅炉主要承压部件筒体、封头、管板、炉胆等承受的压力超过其承载能力而造成的锅炉爆炸。预防措施主要是加强运行管理。 3)缺陷导致爆炸：是指锅炉承受的压力并未超过额定压力，但因锅炉主要承压部件出现裂纹、严重变形、腐蚀、组织变化等情况，导致主要承压部件丧失承载能力，突然大面积破裂爆炸。 预防措施主要是加强锅炉检验，避免锅炉主要承压部件带缺陷运行。 4)严重缺水导致爆炸：锅炉的主要承压部件如锅筒、封头、管板、炉胆等，不少是直接受火焰加热的。锅炉一旦严重缺水，上述主要受压部件得不到正常冷却，甚至被烧，金属温度急剧上升甚至被烧红。在这样的缺水情况下是严禁加水的，应立即停炉。如给严重缺水的锅炉上水，往往酿成爆炸事故。长时间缺水干烧的锅炉也会爆炸。 防止这类爆炸的主要措施也是加强运行管理。 3、 博德因果连锁论的发展及其作用原理博德因果连锁论是事故致因理论中的一个重要问题。当前，我国正处于高速发展时期，生产节奏快，开工项目多，人口密集度高，安全隐患较多，安全生产事故高发，特别是油田、煤矿、道路交通运输、建筑等领域伤亡事故多发的状况尚未根本扭转，安全生产形势仍然十分严峻。因此运用博德因果链锁论的事故研究分析是十分必要的。3.1博德因果连锁论的概况及发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人往往将生产中的事故推卸到操作者的头上。1919年由格林伍德和伍兹提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽博尔德在1926年以及法默在1936年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同一的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增加，如果通过人的性格特点区分出这部分人儿不予雇佣，则可以减少工业生产中的事故。这种理论把事故致因归咎于于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但后来的许多研究结果并没有证实这一理论的正确性。1936年由美国人海因里希提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系一次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象的说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为多米诺骨牌理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件练这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。海因里希曾经调查 了75000起工业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能预防的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占 10%。根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有 一起事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料。1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。博德因果连锁论确立的正确分析事故致因的事件链这一重要概念。他简单明了，形象直观的显示了事故发生的因果关系，指出了分析事故应从事故现象逐步分析，深刻到个层次中的道理。这一思想对于寻求事故调查分析的正确途径，找出防止事故发生的对策，无疑很有启发。按照这一理论，为了防止事故，只要抽去五块牌中的任意一块，事件链就被破坏，就可以防止事故发生。3.2博德因果连锁论的内容博德是在海因里希的基础上提出了博德因果连锁论，它正是能反映现代安全观点的事故因果连锁论。1.管理缺陷。管理事故因果连锁论中一个最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，这是安全管理工作的核心。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到只要生产没有实现高度安全化，就没有发生事故的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故因果连锁中的所有要因的控制对策。2.个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。3.直接原因。 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。4.事故。从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡、财产损失的不希望发生的事件。但是越来越多的学者从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人防护用品等来实现。5.损失。博德模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员生理或心理等各方面的不利影响。人员伤害及财务损失统称为损失。3.3建立博德因果连锁论模型图3-1损失事故直接原因个人及工作条件原因管理缺陷博德因果连锁论模型如图3-2人员伤害，财务损失等，往往只能采取措施使其尽量减小。操作失误或实用不安全设备；不安全装束或防护工作不周。设备及施工环境不良；监控检测不到位，落实不严格；管理制度不完善，执行力度不够企业管理者素质不高；技术及设计上的缺陷；安全知识及技能的缺乏；工作环境不达标等。接触或能力的意外释放等。造成损失的不希望事件，图3-24、 基于博德事故连锁论的油田安全事故原因分析事故分析是事故管理的重要组成部分，它是建立在事故调查研究或科学实验基础上对事故进行科学的分析。对于事故，如果只有情况和数据，没有科学的分析，就不能揭示事故的演变规律。事故分析的重点是事故所产生的问题或影响的大小，而不是描述事故本身的大小。事故分析包含两层含义：一是对已发生的事故的分析，二是对相似条件下类似事故发生的可能性的预测。通过分析，可以查明事故发生的原因，弄清楚事故发生的经过和相关的人、物及管理状况，提出防止类似事故发生的方法及途径。事故分析的对象是具有特定条件的事件全体。通过事故分析可以达到如下作用。1.能发现各行各业在各种工艺条件下发生事故的特点和规律。2发现新的危险因素和管理缺陷。3.针对事故特点，研究有效地、有针对性的技术防范措施。4.可以从事故中引出新工艺、新技术等。博德因果连锁论正是能反映现代安全观点的事故因果连锁论。4.1博德因果连锁论的原因分析4.1.1管理缺陷。事故因果连锁论中的一个最重要的的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能（计划、阻止、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。大多是正在生产的工业企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预测事故既不经济也不现实。只能通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。她包括生产及安全的目标；职员的配备；资料的利用；责任及职权范围的划分；职工的选择、训练、安排、指导及监督；设备、器材及装置的采购、维修及设计；正常时及异常时的操作规程；设备的维修保养等。管理系统是随着生产的发展而不断变化、完善的，十全十美的管理系统是不存在的。由于管理上的欠缺，使得能够导致事故的基本原因出现。安全管理在事故控制中起着极其重要的作用，这主要体现在以下3个方面。据对事故的分析可知，绝大多数事故的发生都是由各种原因引起的，而这些原因中的85%左右都与管理紧密相关。也就是说，如果我们改进安全管理，就可以有效地控制85%左右的事故原因。举一个简单的例子，某一单位一员工在储藏室内登梯取物时因梯子断裂而受伤，经分析我们可以看出，其原因可能是由于没有要求对梯子进行常规检查（管理缺陷）、员工不知道该检查规则的存在（管理失误）、采购部门购买时未充分考虑梯子的用途和质量（管理缺陷）或财务部门没有提供足够的资金一购买合适的梯子（管理失误）等。上诉任何一个原因都与管理者地疏忽、失误或管理系统的人缺陷紧密相关。当今“安全第一”的口号几乎已经响遍了世界各个角落，但几乎所有人，包括安全工作者都承认，对于一个企业来说，安全并不是也不可能是第一位的。经济效益、企业的发展、完成生产任务等永远是第一位的。安全之所以防止特殊的位置，正是由于其与效益的关系就想水与舟的关系，亦即“水能载舟，亦能覆舟”。只有良好的安全管理才能保证良好的工作效率，只有减少事故的发生才有可能保证经济效益。从控制事故的效果讲，安全管理也是举足轻重的。一方面控制事故所采取的手段，包括技术手段和管理手段，是由管理部门选择并确定的；另一方面在有限的资金投入及有限的技术水平的条件下，通过管理手段控制事故无疑是最有效经济的一种方式。诚然，控制事故的最佳手段是通过技术手段解决问题，这在很大程度上可避免人为的失误，但经济条件和现有的技术水平是这类方法受到很大程度的制约。当今，大多数企业之间设备安全水平差异有限，而事故率大小有异，主要的问题就是管理问题。4.1.2个人及工作条件的原因基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因1）身体的原因“身体的原因”包括身体有缺陷。如眩晕、头痛、癫痫、高血压等疾病，近视、耳聋、色盲等残疾，身体过度疲劳、酒醉、药物的作用等。2）精神的原因“精神的原因”包括怠慢、反抗、不满等不良状态，烦躁、紧张、恐怖、心不在焉等精神状态，偏狭、固执等性故缺陷等。此外，兴奋、过度积极等精神状态也有可能产生不安全行为。3）缺乏知识或技能、动机不正确。工作条件方面的原因1）技术上和设计上的缺陷“技术上和设计上的缺陷”是指从安全角度分析，在设计上和技术上存在的与事故发生原因有关的缺陷。其包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、控制方法、维修检查等在设计、施工和材料使用中存在的缺陷。这类缺陷主要表现在：在设计上因设计错误或考虑不周造成的失误；在技术上因为安装、施工、制造、使用、维修、检查等达不到要求而留下的事故隐患。（1）设计违反规范、标准、规程。如不符合工业企业设计卫生标准、生产设备安全卫生设计总则等标准及其他专业规范，标准等的要求。（2）设计错误。具体表现在图纸、公式的使用及计算中的错误，材料、设备选择错误。（3）总体布局不合理不符合规定或没有进行充分的可行性论证，造成设计部符合生产工艺和生产能力要求。（4）设备安全不符合设备安装验收规范等规范的要求。（5）工程施工水平差，质量达不到设计要求和验收规范。（6）监测、验收技术落后，未能发现隐患。（7）因操作人员操作技术不熟练，操作方法不当而造成事故的，也属技术上的缺陷。（8）厂址选择不当等。只有找出这些基本原因，才能有效的预防事故的发生。所谓起源论是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不是只停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。2）教育培训不够“教育培训不够”是指形式上对职工进行了安全生产知识的教育和培训，但是在组织、管理、方法、时间、笑过、广度、深度等方面还是存在一定的差距，职工对党和国家的安全生产设备、设施、法规和制度不了解，对安全生产知识和劳动纪律没有瓦去年全掌握，对各种防护方法、安全生产特点一知半解，应付不了日常操作中遇到的各种安全问题，对安全规程操作不重视，不能真正按规章制度操作，一致不能防止事故的发生。此外，教育培训是否足够，不仅要考虑培训内容是否满足要求，还应当注意到员工在培训中所接受的知识有些是要随时间而衰减的，也就是说，即使进行了全面深入的培训，经过一段时间以后，员工所具备的安全知识和技能还有可能低于从事本职工作的最低要求。因此，必须对员工进行再培训并达到相应的水平。否则，仍有可能因此而发生事故。 4.1.3直接原因为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为，事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。少数学者，如美国的皮特森则认为事故的直接原因为管理失误和物的不安全状态。1） 物的不安全状态方面的原因（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。无防护。具体包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无防护栏或护栏损坏；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统，噪音大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。防护不当。具体包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；爆破作业隐蔽所有缺陷；电气装置带点部分裸露；其他。（2）设备、设施、工具附件有缺陷。设计不当，结构不合安全要求。具体包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒棱；其他。强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。（3）个人防护用品、用具缺少或有缺陷。个人防护用品用具包括防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等。个人防护用品、用具缺少。指无个人防护用品、用具；缺陷指所用防护用品、用具不符合安全要求。 （4）生产（施工）场地环境不良。 照明光线不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。 通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电、停风时进行爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度就爆破；瓦斯超限；其他。 作业场所狭窄。 作业场所杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时未开安全通道；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。 交通线路的配置不安全。 操作工序设计或配置不安全。 地面滑。包括：地面有油或其它液体；冰雪覆盖；地面有其它易滑物。 贮存方法不安全。 环境温度、湿度不当。2）人的不安全行为方面的原因（1）操作错误、忽视安全、忽视警告。 未经许可开动、关停、移动机器。 开动、关停机器时未给信号。 开关未锁紧，造成意外移动、通电或泄漏等。 忘记关闭设备。 忽视警告标志、警告信号。 操作错误（指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作）。 奔跑作业。 供料或送料速度过快。 机器超速运转。 违章驾驶机动车。（2）造成安全装置失效。 拆除安全装置。 安全装置堵塞、失掉了作用。 因调整的错误造成了安全装置失效。 其他。（3）使用不安全设备。 临时使用不牢固的设施。 使用无安全装置的设施。 其他。（4）手代替工具操作。 用手代替手动工具。 用手清除切屑。 不用家具固定，手持工件进行加工。（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。（6）冒险进入危险场所。 冒险进入涵洞。 接近漏料处（无安全设施）。 采伐、集材、运材装车时未离开安全区。 未经安全检查人员允许进入油罐或井中。 为做好准备工作就开始作业。 冒险信号。 调车场高速上下车。 易燃易爆场所有明火。 私自搭乘矿车。 在绞车道行走。（7）攀、坐不安全位置，如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩等。（8）在起吊物下作业、停留。 (9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。（10）有分散注意力的行为。（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。 未带护目镜或面罩。 未带防护手套。 未带安全帽、呼吸帽。 未穿安全鞋。 未佩戴呼吸护具。 未佩戴安全带。 未带工作帽。 其他。（12）不安全装束。 在有旋转零部件的设备旁作业时穿肥大服装。 操作带有旋转零部件的设备时戴手套。 其他。（13）对易燃易爆危险品处理错误。据美国有关反面统计，某年全国休工8d以上的事故中，有96%的事故与人的不安全行为有关，有91%的事故与物的不安全状态有关。日本全国某年休工4d以上的事故中，有94.5%的事故与人的不安全行为有关，有83.5%的事故与物的不安全状态有关。这些数字表明，大多数事故既与人的不安全行为有关，也与物的不安状态有关，也就是说，只要控制好其中之一，即人的不安全行为与物的不安全状态中有一个不发生，或者两者不同时发生，我们就能控制大多数事故，减少不必要的损失。这对于事故的预防与控制是非常重要的，因为控制两者和控制两者之一的代价是完全不一样的。4.1.4事故从实用的目的出发，往往事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡、财产损失的不希望的事件。但是越来越多的学者从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人防护用品等来实现。4.1.5损失博德模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员生理或心理等各方面的不利影响。人员伤害及财务损失统称为损失。在许多情况下，可以采取欠当的措施使事故造成的损失最大限度的减少。如对受伤人员迅速抢救，对设备进行抢修以及平时对人员进行应急训练等。4.2油田事故的案例分析4.2.1黄岛油库8.12特大火灾事故事故经过：8月12日9时55分，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5米、温度为150300度的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东甫方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：（l）8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。（2）中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。（3）5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。（4）根据电气原理，5060米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。（5）5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。事故原因分析事故发生后,4号,5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌,1号,2号,3号拱顶金属油罐烧塌,给现场勘察,分析事故原因带来很大困难.在排除人为破坏,明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上.根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时,青岛地区为雷雨天气),经过深入调查和科学论证,事故原因的焦点集中在雷击的形式上.混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种:一是球雷雷击;二是直击避雷针感应电压产生火花;三是雷电直接燃爆油气;四是空中雷放电引起感应电压产生火花;五是绕击雷直击;六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证,综合分析,5号油罐爆炸起火的原因,排除了前4种雷击形式;第5种雷击形成可能性极小,理由是:绕击雷绕击率在平地是0.4%,山地是1%,概率很小;绕击雷的特征是小雷绕击,避雷针越高绕击的可能性越大.当时青岛地区的雷电强度属中等强度,5号罐的避雷针高度为30米,属较低的,故绕击的可能性不大;经现场发掘和清查,罐体上未找到雷击痕迹.因此绕击雷也可以排除.博德事故因果连锁论（1）管理缺陷。该厂安全管理不足，未能及时对罐区可燃气体量进行监控检测；消防设计错误,设施落后,力量不足,同时5号罐超期服役、防雷设施欠缺。黄岛油库是消防重点保卫单位,实施了以油罐上装设固定式消防设施为主,两辆泡沫消防车,一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统,为一台每小时流量900吨,压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时,油库消防队冲到罐边,用了不到10分钟,刚刚爆燃的原油火势不大,淡蓝色的火焰在油面上跳跃,这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难,不能定期做性能喷射试验,事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火,开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势,也是杯水车薪,无济于事.库区油罐间的消防通道是路面狭窄,坎坷不平的山坡道,且为无环形道路,消防车没有掉头回旋余地,阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员,其中24人为农民临时合同工,由于缺乏必要的培训,技术素质差,在7月12日有12人自行离库返乡,致使油库消防人员严重缺编。自1975年以来,该库已发生雷击,跑油,着火事故多起,幸亏发现及时,才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了石油与天然气钻井,开发,储运防火防爆安全管理规定。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间,油库一直在输油,外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号,2号,3号金属油罐设计时,是5000立方米,而在施工阶段,仅凭胜利油田一位领导的个人意志,就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样,实际罐间距只有11.3米,远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书,要求限期整改,停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时,始终没有停用2号罐。此外,对职工要求不严格,工人劳动纪律松弛,违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时,值班消防人员无人在岗位上巡查,而是在室内打扑克,看电视。事故发生时,自救能力差,配合协助公安消防灭火不得力。（2）个人及工作条件的原因。罐区油气浓度过高。黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅533平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连,罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下，这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视，而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。 混凝土油罐先天不足,固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材,是在战备思想指导下,边设计,边施工,边投产的产物，这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂，透光孔，油气呼吸孔,消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后,混凝土保护层脱落,钢筋外露,在钢筋的捆绑处,间断处易受雷电感应,极易产生放电火花。如遇周围油气在爆炸极限内,则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密,随着使用年限的延长,罐顶预制拱板产生裂缝,形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐,罐顶因受承压能力的限制,需设通气孔泄压,通气孔直通大气,在罐顶周围经常散发油气,形成油气层,是一种潜在的危险因素。 混凝土油罐只重储油功能,大多数因陋就简,忽视消防安全和防雷避雷设计,安全系数低,极易遭雷击。1985年7月15日.黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后,为了吸取教训,分别在4号,5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针,罐顶部装设了防感应雷屏蔽网,因油罐正处在使用状态,网格连接处无法进行焊接,均用铁卡压接。这次勘察发现,大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点,电阻值高达1.56欧姆,远远大于0.03欧姆规定值。（3）直接原因。雷击产生电火花引爆油气。8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感