静脉输液工具的选择终稿.ppt

静脉治疗工具的选择,黄冈市中心医院熊合明2018年11月7日,静脉输液背景,01,1628,2018,静脉输液治疗发展史,1628年WilliamHarvey提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面最早的文献记载资料，可称为现代静脉治疗的鼻祖。1940年美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅用于少数病人，使用非一次性物品。1972年美国成立INS（静脉输液护理学会）。1999年静脉输液学会在北京成立。,目前国内静脉给药状况,104亿瓶13亿,远远超过国际水平：2.53.3瓶/人,没有统一的输液实践标准-护士操作无章可循没有输液专职护士资格认证体系-新护士踏入临床就直接为病人实施静脉治疗感染控制:先进输液工具知识掌握不够-静脉输液相关并发症发生率高不了解血管和药物特点,选择错误输入途径-长期输液的血管保护不周;药物外渗且处理不当法律意识淡漠,自我保护能力较低-承担着不必要的法律风险输液理念,技术落后-医护人员职业防护未受重视;先进的静脉输液工具推广应用缓慢,目前国内静脉给药状况,输液风险,护理差错的构成比：静脉输液途径占总发生率的54.9%这是发生在我们周围的事件！,阿奇霉素渗出,多巴胺液渗出引起肌肉损伤,事故、纠纷损害病人的生命权与健康权,中华人民共和国民法通则第98条规定：-“公民享有生命健康权”-护士在执业过程中，必须依法尊重病人的生命健康权-护理安全是护理工作的重心-安全保证了病人的生命与健康，安全确保了护理的质量,输液风险,后果,面对这些？我们真的无能为力吗？,输液思考,静脉输液治疗的护理目标,头皮针,静脉留置针,PICC,中线导管,1957年发明头皮针，之前使用注射器针头进行输液。,1964年发明了第一代静脉留置针。,1982年美国巴德公司上市第一支2F的硅胶材质的PICC。80年代末PICC被广泛用于各种疾病的患者。,1990年MenloCareInc推出了第一支中线导管。,静脉输液工具的历史与发展,2001年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输液港）,输液港,正确的输液工具意味着成功的开始,合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理(穿刺并发症),静脉输液工具种类,02,静脉输液工具的种类,头皮钢针套管针中线导管,经外周穿刺的中心静脉导管急性期使用CVC隧道型CVC完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植）,静脉输液工具的种类,外周输液工具-头皮钢针,只用于血管细的患者单次采集血标本根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（4h）的静脉输液治疗化学性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率避免使用下肢血管进行穿刺,特点,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具-输液港,费用-价格低廉方便-操作步骤已被广泛接受通常为护士操作,不能超过96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管,外周输液工具-套管针,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具-输液港,外周输液工具-套管针固定,5个基本点：贴膜封闭隔离塞、延长管U型固定、封管夹靠近穿刺点、肝素帽位置须高于导管尖端、固定时使用高举平台法,一个中心：穿刺点,静脉输液工具的种类,Maki1989关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管48-72小时后，39-50%套管针不得不被拔除第5天70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液24-48小时内静脉炎发生率明显较高30%的并发症发生于置管后24-48小时内,静脉治疗护理标准（INS）推荐：应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96小时,外周输液工具-套管针,单腔或双腔-从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗：2-4周外周静脉器材硅胶或聚氨酯材质末端开口或封闭（三向瓣膜式）,外周中期静脉输液工具中线导管,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具-输液港,输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成用配套的一次性无损伤针穿刺注射座来建立输液通道由于连接的导管相对较短、粗，输注速度可以满足静脉治疗的各种要求。,什么是静脉输液港？,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具-输液港,穿刺隔膜-能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000次-能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次不会发生漏液蝶翼针可连续使用7天，全年输液可穿刺365/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年,静脉输液工具的种类,注射座留置胸部或上臂导管末端到达上腔静脉导管可以是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童到成人规格硅胶或聚氨酯材质的导管,中心静脉输液工具-输液港,放置位置,静脉输液工具的种类,题二,中心静脉输液工具-输液港,长期材料对活动的限制度最低使用无损伤针穿刺注射座钛合金、不锈钢或塑料的注射座,在手术室或导管室埋置撤除输液港需要做一次小小的手术价格较昂贵,静脉输液工具的种类,题二,中心静脉输液工具-输液港,治疗间歇期，每四周请医护人员用生理盐水或肝素盐水冲洗可以游泳、淋浴等各种活动，避免剧烈活动靠近注射座侧的上肢不要运动过度不要压迫、撞击注射座若注射座部位出现红肿、渗液、疼痛、置港侧肢体出现肿胀等症状，及时就医,静脉输液工具的种类,急性期治疗-短期治疗,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺,导管末端最佳停留于上腔静脉,单硅胶或聚氨酯材质的导管单腔或双腔，从儿童到成人规格都有,短期治疗：30天INS指南规定：7-10天,静脉输液工具的种类,题二,中心静脉输液工具-输液港,适用于所有类型的静脉治疗可用于监测中心静脉压规格型号全低值器材,插管操作较为复杂，损伤较大可能发生血气胸、大血管穿孔，威胁到生命安全感染的发生率高于其他并发症需要频繁更换导管,静脉输液工具的种类,与CVC相比：并发症发生的危险降低,自肘前外周静脉血管穿刺置入,导管末端到达上腔静脉,单腔或双腔，儿童到成人规格,末端开口或三向瓣膜式导管,单硅胶或聚氨酯材质的导管,特点,静脉输液工具的种类,经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）型号规格：,三向瓣膜式：单腔（3F、4F）,双腔(5F、6F),末端开口式：单腔（2F/3F/4F/5F）双腔（5F/6F）三腔（5F/6F）,耐高压注射型PICC（power）,静脉输液工具的种类,题二,须有可穿刺的静脉偶尔发生一过性机械性静脉炎维护问题,插管操作简单可床旁操作中长期导管5天-1年插管操作的并发症少、安全与其他器材相比，感染率发生率较低,静脉输液工具的种类,关于末端位置的规定：导管自外周静脉穿刺,末端停留于上腔静脉置入后需要摄胸片确认导管位置,静脉输液工具的种类,静脉输液工具的种类,2.2%导管感染率医生操作经颈内、锁骨下静脉置换体外带管一般留置1-2周维护每周2-3次可测中心静脉压舒适度较差，活动不便适宜重症急诊病人,0.2%导管感染率医生操作经颈内、锁骨下静脉、贵要静脉置管完全置入皮下最长可达三十年维护每月一次不可测中心静脉压不影响日常生活，可淋浴适宜化疗病人、长期输液,0.4%导管感染率护士操作经外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）置管体外带管置管数月-1年维护每周1-2次不可测中心静脉压置管侧的肢体活动受限适宜中、长期输液、化疗病,静脉输液工具的种类,静脉治疗新概念,03,被动（传统）静脉治疗观念静脉选择:由远到近、由细到粗穿刺部位考虑不多：下肢、关节器材选择：主要由病人或家属选择（头皮钢针或套管针）,静脉治疗误区,被动静脉治疗,在静脉治疗时完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。,频繁更换外周静脉治疗器材,不做关于病人及血管通道器材的评估,使用传统外周静脉治疗,外周静脉损伤，被迫使用急性期cvc,接诊病人,NO.2,NO.1,NO.3,NO.4,NO.5,被动静脉治疗,静脉治疗误区,治疗恶果外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症。频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担。可能丧失外周静脉穿刺机会给药可能被延误治疗可能被中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗,最终,静脉治疗误区,保护血管预防静脉损伤,治疗还要继续-,被动静脉治疗,主动静脉治疗,静脉治疗新理念,主动静脉治疗,静脉治疗新理念,静脉治疗评估,病例管理,选择使用静脉输液工具,静脉治疗评估,静脉治疗工具的选择,04,静脉输液工具的选择,药物化学特性渗透压PH值输注时间,四个方面,治疗因素,化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉周围炎药物外泄，造成组织损伤坏死,药物化学特性,治疗因素,发疱性：外渗后可引起组织疼痛、发疱、感染甚至坏死的药物，如蒽环类、长春碱类。刺激性：外渗后引起注射部位或静脉疼痛，可形成局部炎症反应、静脉炎、过敏反应，但不形成溃疡。非刺激性：外渗后不对组织产生不良反应。,药物化学特性,治疗因素,常见的刺激性及发疱剂,治疗因素,渗透压对静脉的影响,BectonDickinsonandCompany2002,渗透压是指溶液具有的吸收和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质的分子量半径等特性无关，通常渗透压以（m0sm/L）为单位。渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。,治疗因素,细胞外液不同渗透压下的细胞状态,治疗因素,正常280-320mmol/L甘露醇1098TPN700-14003%Nacl103050%GS2526VCR6105-Fu6500.9%Nacl308,常见药物的渗透压,治疗因素,临床常用稀释液的影响,注射用水0mmol/L0.45生理盐水154-155mmol/L5%葡萄糖250-253mmol/L0.9生理盐水308-310mmol/L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险.,治疗因素,pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管,超过正常范围(低于4.5或高于9.0)的药物均会损伤静脉内膜,药物pH值对静脉的影响,治疗因素,常见药物的PH值,Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Potassium（钾）4.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.50.9%Nacl4.5-7Acyclovir（无环鸟苷）11,治疗因素,药物PH值5或9药物的渗透压500omOSM/L药物对血管内膜有损伤性药物一旦发生外漏对组织有损伤性,选择合适的静脉输液工具,？,治疗因素,柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,最佳静脉的条件,病人因素,手背及前臂静脉95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5l/分上腔静脉2-2.5L/分,血流量的影响,病人因素,治疗时间,48-72小时,3天-4周,PICC隧道型CVC,4周-6个月,PICC隧道型CVC输液港,6个月,器材因素,不适合经外周静脉导管或中长导管实施的输液治疗包括：PH值低于5.0或高于9.0渗透压高于500mOsm/L渗透压低于250mOsm/L持续性的输注发疱性药物超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液,护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备资源的基础上选择导管的类型，以满足患者血管通路所需。在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管。所有的导管均应不透X射线。护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南。护士应具有血管通路穿刺技术的知识。为了患者的输液管理，护士应选用最少管腔的导管。,INS建议,器材因素,满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小,在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。