呼吸内镜在PBB诊治中作用.ppt

呼吸内镜在迁延性细菌性支气管炎诊治中作用丁圣刚,咳嗽分类,急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持续时间2周迁延性咳嗽（protractedacutecough)：咳嗽持续时间24周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持续时间4周,2006年ACCP（美国胸科医师协会）儿童慢性咳嗽诊断与治疗实践指南：儿童慢性咳嗽持续4周；儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），2008，2,咳嗽分类,澳大利亚咳嗽指南概述，MedJAust，2010，mar192(5):265-271.,慢性咳嗽病因,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），2008，2,慢性咳嗽病因,Chroniccoughinpreschoolchildren,EarlyHumDev2013Oct;89Suppl3:S19-24.,ProtractedBacterialbronchitis,慢性咳嗽病因,Evaluationandoutcomeofyoungchildrenwithchroniccough，Chest,2006May;129(5):1132-1141.,慢性咳嗽病因,非特异性咳嗽（no-specificcough）咳嗽为唯一或主要的症状伴随症状不明显肺部无体征胸部X线基本正常无慢性呼吸道疾病史经常规治疗效果不佳且病因不明者,病因构成比,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012，2：83-92,儿童慢性咳嗽诊断程序,舒,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订),中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）,Marchant等报道，迁延性细菌性支气管炎（PBB）是澳大利亚儿童慢性咳嗽的最常见原因（40%），Asiloy等，对土耳其108名年龄在6个月至14岁的慢性咳嗽患儿进行病因学研究，PBB占慢性咳嗽23.4%。其中英国、美国、澳大利亚等国家相继将PBB纳入儿童慢性咳嗽病因中。,迁延性细菌性支气管炎（protracted/persistentbacterialbronchitis，PBB）：曾称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等。是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。主要表现为连续4周以上的湿性（有痰)咳嗽，咳嗽症状可经过适当疗程的抗生素治疗得到缓解。PBB迁延不愈支气管扩张,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）,诊断条件支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性。大多数患儿在就诊时已使用抗生素，因疗程不够尚不足以治愈，却影响了肺泡灌洗液菌培养结果。现对于肺泡灌洗液培养，采用急性细菌性肺炎的标准即104菌落（cFu）/mL。以及肺泡灌洗液中性粒细胞比例明显增高。儿童支气管镜无法开展-医院，故该诊断标准亦无法在所有医院使用。,诊断标准的局限性,澳大利亚儿童慢性咳嗽指南中指出，临床确定PBB诊断可不需要细菌培养阳性结果，该诊断标准使得无支气管镜的医院也可顺利诊断PBB，避免延误治疗。,病因,1.细菌持续性感染。与急性感染不同，引发迁延性细菌性支气管炎的病原菌不易从呼吸道被清除，在气道中形成生物膜，其结构及病原菌低水平复制可保护其逃避宿主免疫防御及抗生素治疗，从而导致症状持续及间歇加重。2.气道纤毛清除功能障碍有关。如囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、下呼吸道病毒感染引起的纤毛运动功能减退、气道发育异常，均能引起气管支气管分泌物的潴留，进而引起感染。,临床症状与体征,主要症状为湿性咳嗽，咳嗽无日夜不同的变化，国内外文献报道可存在喘息以及喘鸣。肺部体征可有湿啰音及（或）哮鸣音。,临床症状与体征,支气管镜在PBB中的作用,1.支气管镜下改变,关于我院诊断为PBB患儿纤支镜下表现,PBB患儿气管镜下表现为：管腔粘膜的充血、水肿，脓性分泌物、痰栓等。,1.支气管镜下改变,PBB患儿常伴随气道软化。但并不加重PBB病情。文献报道，气道软化是PBB的易感因素。喉软化影响吞咽功能，导致食物残留及微量误吸，气道塌陷降低了咳嗽的有效性，同时影响纤毛的头向摆动，而气管软化将引起气管支气管分泌物的潴留，二者同时或单独存在均容易引发下呼吸道感染。,2.肺泡灌洗液（BALF）,细菌培养肺泡灌洗液的细菌培养阳性率较低。根据国内外文献报道，PBB患儿肺泡灌洗液细菌培养中最常见的细菌为流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和卡他莫拉菌。,关于病毒国外文献报道通过PCR方法检测104位PBB患儿BALF，发现主要合并病毒为腺病毒。且合并腺病毒感染PBB患儿年龄比PBB患儿年龄小。,细胞分类根据儿科支气管镜指南（2009年版）提到BALF的细胞成分正常比值：中性粒细胞3%。当比值高于正常值时提示存在中性粒细胞气道炎症。故PBB患儿BALF的细胞分类中性粒细胞比值明显增高。,影像学检查,肺部影像学检查无特异性改变，大部分表现为肺纹理增深。,治疗,对于PBB的治疗，其治疗相对简单，主要使用抗生素治疗。根据中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）指出主要给予抗菌药物治疗，优先选择7:1阿莫西林-克拉维酸制剂或第二代头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2-4周。根据英国胸科学会咳嗽指南中提到儿童迁延性细菌性支气管炎应该接受4-6周抗生素治疗。文献报道，也有部分患儿抗生素治疗疗程需要6周甚至更长时间，以彻底清除定植的病原菌。,PBB的治疗相对简单，需要及时足量足疗程抗生素治疗。若未及时或不恰当治疗，部分患儿可能发展为慢性化脓性肺疾病，甚至发展为支气管扩张。,预后,病例分享1,基本信息：杨XX，女，6岁。主诉：咳嗽1年余，加重伴发热1周。阵发性连声咳，咳痰，白色及淡黄色粘液痰。简要病史：患儿1年前受凉后出现咳嗽伴发热，当地诊所输液治疗（具体用药不详）咳嗽减轻，后一直咳嗽多次反复，于当地医院及诊所均口服抗生素或输液治疗均有所好转，（抗生素疗程未不超过2周）。,肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音实验室检查：血常规、CRP及PCT均未见明显异常。九项呼吸道病原体：阴性。胸片：双肺纹理增多，沿肺纹理可见少许斑片状密度影。肺功能：气道阻力中度增高，呼吸顺应性正常。,纤维支气管镜检查,肺泡灌洗液细菌培养：铜绿假单胞菌。肺泡灌洗液分类：单个核细胞百分比5.50%，多个核细胞百分比94.5%。,诊断为PBB，住院治疗期间，亚安培南-西司他丁静滴治疗1周，咳嗽好转，出院后口服头孢丙烯1周后，电话随访，咳嗽缓解。,基本信息：葛X，男，3岁主诉：反复咳嗽2月阵发性连声咳嗽，伴痰感，痰不易咳出。简要病史：患儿2月前无明显诱因下出现咳嗽，至当地医院就诊予输液治疗（头孢美唑）*5天，咳嗽好转，自此以后咳嗽反复加重，多次至当地诊所或医院治疗（口服抗生素或输液治疗）好转。,病例分享2,肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音实验室检查：血常规、CRP及PCT均未见明显异常。九项呼吸道病原体：阴性。胸部CT：双肺纹理增多，模糊，肺内见多发斑片状密度增高影。,纤维支气管镜检查,肺泡灌洗液细菌培养：阴性。肺泡灌洗液分类：单个核细胞百分比37.80%，多个核细胞百分比62.2%。,诊断为PBB，住院期间阿莫西林克拉维酸钾治疗8天，出院后继续口服阿莫西林克拉维酸钾治疗，一星期后电话随访，咳嗽缓解。,胡-男3岁安徽桐城人反复咳嗽5月余，