慢性阻塞性肺病及护理.ppt

慢性阻塞性肺病及护理,北京大学第三医院呼吸科姚婉贞,慢性阻塞性肺病（ChronicObstructivePulmonaryDisease）COPD,主要内容,定义诊断治疗护理,前言,COPD已成为一个重要的全球性健康问题患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,19902020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source:Murray176:753-760,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基因,肺脏生长与发育,有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,发病机制,炎症,气流受限,病理生理,小气道疾病气道炎症气道重建,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,气体陷闭,气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉,COPD的临床表现,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：特征性症状喘息和胸闷全身性症状,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在反之，在出现明显的气流受限之前，患者也可以没有明显的慢性咳嗽、咳痰病史,COPD临床表现-症状,呼吸困难COPD的最重要的表现使患者致残和焦虑不安的主要原因患者常描述为呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息,COPD临床表现-症状,全身性症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等,视：桶状胸触:两肺语音震颤减弱叩：过清音、心界缩小或叩不出听：呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿,COPD的体征,COPD的疾病进展,轻度COPD,重度COPD,COPD的疾病进展,辅助检查,肺功能胸部X线检查胸部CT检查血气检查,肺功能在COPD诊断中的作用,肺功能是目前诊断COPD的金标准FEV1/FVC是诊断气流阻塞的敏感指标FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力呼气肺活量,目前各指南均以GOLD提出的“吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7”这一固定值作为标准,肺功能,FEV1/FVC80%中度：5080%重度：3050%极重度：30%,诊断,危险因素接触烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,除外其他疾病,COPD,鉴别诊断,支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎,COPD的评估,COPD评估的目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，包括目前的症状气流受限的严重程度急性加重的风险存在的合并症,COPD的评估1-症状,GOLD2011推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和COPD评估问卷（CAT）mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响CAT问卷更广泛的覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康的影响,COPD综合评估1-症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest2002;121:1434-40,COPD综合评估1-症状,CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了COPD对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的相关性,EurRespirJ2009;34:648-54.,,COPD的评估2-肺功能,不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已,COPD的评估3-急性加重风险,通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率2次FEV150%预计值,COPD综合评估,当前症状的评估mMRC2级，或CAT10分，提示临床症状较重建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC主要提供了呼吸困难程度对患者的影响肺功能分级急性加重的风险GOLD3级和4级提示高风险前一年急性加重频率2次，也提示高风险目的是为了改善COPD患者的管理,2,1,0,4,3,2,1,风险（气流受限的GOLD分类）,风险（急性加重病史）,mMRC0-1，CAT10,GOLD3,GOLD2,GOLD1,SAMAprn或SABAprn,LABA或LAMA,ICS+LABA或LAMA,稳定期COPD的药物治疗首选,A,B,D,C,ICS+LABA或LAMA,稳定期COPD的药物治疗推荐汇总,其它药物治疗,疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药中药,非药物治疗,康复治疗氧疗通气支持外科治疗,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果对于明显CO2潴留（PaCO252mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,COPD急性加重期的治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义,当COPD患者出现下述任意情况：咳嗽痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难加重Anthonisen等呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难的变化，对规则治疗或增加药量没有效果Voelkel等,加重,确定COPD急性加重的原因,呼吸道感染（病毒或细菌）理化因素：大气污染（沙尘暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自发性气胸胸腔积液,AECOPD的治疗,控制性氧疗抗生素支气管扩张剂（雾化吸入）全身糖皮质激素机械通气,控制性氧疗,吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒,糖皮质激素,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，35d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加,呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用,COPD晚期多发生型呼吸衰竭，引起“肺性脑病”治疗的重要原则在于改善通气,无创及有创呼吸支持自然是有效的办法但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都有困难呼吸兴奋剂是COPD急性发作期常用治疗手段之一，但也存在一定的争议和误区,刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰增加氧耗量和CO2产生量对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳,利,弊,呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用,无创通气在AECOPD中的应用,无创正压通