浙江省“艾滋病”临床治疗专家组病例分析.ppt

病例讨论,病例讨论,浙江省“艾滋病”临床治疗专家组浙江中医药大学附属第六医院浙江“关爱家园”时代强,抗病毒治疗-主要问题,治疗指证与时期国内现有的抗逆转录病毒药物成人及青少年的HAART特殊人群的HAART疗效评估换药的指证与原则依从性母婴垂直传播ARV预防用药职业暴露后预防(PEP)用药,开始HAART的指征和时机,一、成人及青少年HIV/AIDS患者,1.CD4200/mm3,应及时进行HAART2.CD4350/mm3,延迟治疗.3.CD4350/mm3,定期复查，如：CD4一年内下降30%，或VL100，000/ML及时进行HAART4.如果无法检测CD4T细胞数并且出现临床症状的时候，外周血淋巴细胞总数1200/mm3时可以开始HAART。5.在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后再开始治疗。但是CD450/mm3,应及时治疗.,二、婴幼儿和儿童HIV/AIDS患者,儿童处于艾滋病期或CD4百分比15%，建议治疗；CD421%25%之间，建议延迟治疗，但须密切监测CD4T淋巴细胞百分比的变化；无临床症状，CD4T淋巴细胞的百分比25%，建议延迟治疗、定期随访，监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。,国内现有抗逆转录病毒药物,目前国内最常用有前3类ARV药物共9种NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC，（AZT+3TC），NNRTI:NVP，EFVPI:IDV，LPV/RTV（Kaletra）,成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案,按我国已有药物为基础推荐以下几种组合方案一线推荐方案AZT（或d4T）3TCEFV（或NVP）。替代方案AZT（或d4T）3TCIDVddId4TEFV（或NVP）AZTddIEFV（或NVP）,特殊人群的HAART方案,儿童HIV/AIDS患者推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTI加EFV或NVP，前者用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童，后者用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童。替代方案为2种NRTI加1种PI。PI首选LPV/RTV。,妊娠期HIV/AIDS患者开始HAART时机与成人相同，但必须同时考虑：方案要同时具有降低母婴传播的效果必须权衡药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响D4T乳酸性酸中毒或脂肪变性EFV：致崎PI：妊娠糖尿病，增加巨大儿、流产、早产和死胎的危险一般原则是对妊娠前已开始HAART者不建议停止治疗如果原方案中无AZT，在可能的情况下应加入AZT对未开始HAART者在妊娠的前3个月一般不推荐治疗推荐一线方案：AZT3TCNVP,如果需要同时服用抗结核药物和ARV药物首选AZT/3TC（或d4T/3TC）EFV(或ABC)。如果服用NNRTI类药物，则首选EFV，因为它对肝脏的毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800mg/日。在抗结核治疗过程中不推荐使用PI类药物，因为PI类有拮抗利福平的作用。,静脉药物依赖的HIV/AIDS患者方案要注意ARV药物和其他药物尤其是美沙酮之间存在的药物相互反应AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40ddI与美沙酮联用时浓度会降低约60%NVP、EFV会通过诱导细胞色素P450系统可降低美沙酮的浓度最好采用简单的、固定剂量联合方案d4T3TCNVP注意肝毒性,疗效评估1.病毒学指标治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1000copies/ml以上，312个月内应达到检测不出的水平。2.免疫学指标治疗3个月后CD4T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%，或治疗1年后CD4T淋巴细胞计数增长100/mm3，提示治疗有效。3.临床症状治疗有效时临床症状能够缓解，机会性感染的发生率降低。,换药的指征,1、治疗失败：临床失败：通过疾病进展来评估，如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染。免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降，低于了病人的基线CD4水平，不能用其他合并感染来解释。病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药。,换药的指征,2、出现ARV药物的严重毒副作用如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。,换药的原则,治疗失败的换药原则根据耐药试验结果，对出现耐药的药物进行更换。无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所有的治疗药物。,HAART中因药物毒副作用换药的原则和方案,依从性,在开始HAART之前应与病人有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、坚持规律用药和服药后必须进行定期检测的重要性，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高病人的依从性。,母婴传播ARV药物干预,1、AZTNVP方案自妊娠28周开始口服AZT，每次300mg，每日2次，至分娩。临产后服用NVP200mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200mg。分娩过程中每3小时口服AZT300mg，至分娩结束。若行选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP200mg。新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。,母婴传播ARV药物干预,2、AZT3TC方案自妊娠36周开始服用AZT300mg3TC150mg，每日2次，至分娩。分娩过程中AZT300mg3小时1次3TC150mg每日2次，至分娩结束。分娩后，产妇AZT300mg每日2次3TC150mg每日2次，持续用药1周；新生儿AZT4mg/kg每日2次3TC2mg/kg每日2次，持续用药1周。,母婴传播ARV药物干预,3、NVP方案临产后服用NVP200mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200mg。若行剖宫产，应在手术前2小时服用NVP200mg。新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg；若服用后1小时内发生呕吐，则应重复服用1次。,HIV职业暴露后的预防性ART方案,PEP开始用药的时间及疗程,发生职业暴露后尽可能在最短的时间内（2小时内）进行预防性用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，不足72小时也建议实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。,暴露物是否是传染性物质，,是,不是,其他传染性物*质物,血液或含血液体,暴露的类型,粘膜或有损伤的皮肤*,不需PEP,完整的皮肤*,刺、割伤皮肤,暴露量,不需PEP,危险度,量小暴露时间短,1级暴露,低危如：表皮擦伤、实心针头刺伤等,量大暴露时间长,2级暴露,高危如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+,2级暴露,3级暴露,暴露级别,HIV职业暴露后预防性ART的适应症,病例讨论,病例一病史,l患者女28岁体重40公斤，身高1.60米l近3个月反复腹泻35次/天，体重下降10公斤l一个月前出现口腔溃疡、咽痛、胸骨后烧灼样痛，吞咽时加重。l3周前发热T3839伴畏寒。偶尔阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰。10天前发热T39以上。l既往史：从幼开始有血友病史，曾反复输全血及因子。,病例一体检,lT38.9，HR86次/分，BP90/60Hgl营养差，体形消瘦l面部多个疤痕。皮肤注射部位陈旧性淤癍l上鄂弓、咽喉壁多个小溃疡，颊黏膜和舌面有豆渣样物覆盖，舌边见毛状黏膜白斑l两肺呼吸音粗，未闻及罗音。l两膝关节变形。l左拇趾甲灰黑、干燥。l会阴肛周有赘生物,口腔毛状白斑,口腔毛状白斑,会阴肛周有赘生物,会阴肛周有赘生物,需要做什么检查？,Anti-HIV（初筛）阳性下一步做什么?,Anti-HIV（WB法）阳性HIV感染确定！,lAnti-HCV(+)HBsAg(-)l血培养（）l咽拭子培养：白色念珠菌lALT182U/L，AST135U/Ll胸片：双肺纹理增粗l血常规：WBC2.03109,N71.6%,L13%M12.7%RBC2141012/L,Hgb8.1g/LlCD428个/3CD4/CD80.02lVL360,000copies/mll细胞组织HPVDNA(+),诊断及分级?,中国国家级标准和美国CDC标准,诊断与鉴比别诊断,（一）中华人民共和国国家标准1、无症状感染：有流行病史，无任何症状但可有淋巴结肿大。有HIV抗体阳性或病人血浆中HIVRNA（+）中任何一项可确诊。,2.HIV抗体阳性或病人血浆中HIVRNA（+），又从有以下任何一项者可确诊艾滋病：（1）原因不明的持续低热1个月；（2）原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月（3）慢性腹泻35次/日，且3个月内体重下降10%（4）口咽或内脏的白色念珠菌感染（5）卡氏肺孢子虫感染（6）巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染（7）弓形虫脑病,（8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎（9）青梅菌感染（10）败血症（11）反复发生的细菌性肺炎（12）皮肤黏膜或内脏的卡波齐氏肉瘤（13）淋巴瘤（14）活动性结核病或非结核分枝杆菌（15）反复发作的疱疹病毒感染（16）中青年患者出现痴呆症（17）CD4淋巴细胞数200/立方毫米,美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类标准,前提必需是HIV感染者根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。A类包括原发临床感染、无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症。,B类：有以下11种情况之一者：,1、杆菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病4、宫颈发育异常（轻度/严重）/宫颈原位癌5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。6、口腔有毛状的黏膜白斑病7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症8、特发的血小板减少性紫癜9、李司特氏菌病10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿11、周围神经病,C类：包括25种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论CD4+T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病：,1、支气管、气管或肺的念珠菌病2、食道念珠菌病3、侵袭性宫颈癌4、弥漫性或肺外的球孢子菌病5、肺外的隐球菌病6、引起慢性肠炎（病程超过1个月）的隐孢子虫病7、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病8、导致失明的巨细胞病毒性疾病视网膜炎9、HIV相关性脑病10、单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过1个月），或支气管炎、肺炎和食道炎,11.弥漫性或肺外的组织胞浆菌病12.孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过1个月）13.卡波氏肉瘤14.淋巴瘤15.免疫母细胞淋巴瘤16、脑的原发的淋巴瘤17.弥漫性或肺外的鸟型结核分枝杆菌复合症18.任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌19.弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌20.卡氏肺囊虫肺炎21.反复发作的肺炎22.进行性多病灶的脑白质病23.反复发作的沙门氏菌败血症24.脑弓形虫病25由.HIV引起的消瘦综合症,美国疾病控制与预防中心（CDC）分类标准,病例一,诊断：1、AIDSC3期合并（1）口腔食道念珠菌感染（2）消瘦综合征（3）甲癣（4）肛周湿疣2、丙型肝炎3、血友病,病例一,是否开始HAART？CD428个/3CD4/CD80.02,药物选择？,药物选择？,目前在中国最常使用的抗逆转录病毒药物有3类9种：AZT（齐多夫定）AZT+3TC（双肽芝）ddl（去羟肌苷）d4T（司他夫定）3TC（拉米夫定）ABC（阿巴卡韦）NVP（奈韦拉平）EFV（依非韦伦）IDV（因地那韦）克力芝,回顾病史体征,lALT182U/L，AST135U/Ll血常规：WBC2.03109,N71.6%,L13%M12.7%RBC2141012/L,Hgb8.1g/Ll血友病lVL360,000copies/ml,病例一,ddI+d4T+EFVD4T+3TC+EFV,病例一,ddI+d4T+EFV用法与剂量？,病例一,ddl60kg:200mg每日两次（片剂），250mg每日两次（粉剂）60kg20mg每日两次60kg600mgqn32.2Kg-59Kg350qn25Kg300qn20Kg250qn15Kg200qn,病例一,服药当天晚上头晕、多梦，次日早晨因为头晕而不能起床。(加服SMZco1片qd),病例一,继续服药头晕逐渐减轻服药后第10天患者出现皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘,病例一,皮疹原因？如何处理？,皮疹的分类,病例一,处理：继续原ART对症治疗：葡萄糖酸钙仙特明地塞米松短疗程,病例一,1个月后体重45Kgl血常规：WBC5.13109,N62.1%,L19%M18.9%RBC3441012/L,Hgb10.6g/LlCD479个/3CD4/CD80.16lVL350,000copies/mll原有症状消失l自觉双足底麻木，落地时踩棉花感觉如何处理？,病例一,处理：维持原ART方案对症治疗：VitB1+B6+复方丹参,病例一,3个月后双足底麻木，落地时踩棉花感觉症状加重白天症状轻微。原：ddI+d4T+EFV改为：3TC+d4T+EFV,病例一,6个月后体重45Kgl血常规：WBC6.03109,N67.4%,L20%M12.6%RBC3511012/L,Hgb10.9g/LlCD4166个/3CD4/CD80.30lVL50,000copies/mll原有症状消失，肝功能、白细胞正常l自觉手足麻木，疼痛加重。行走困难落地时踩棉花感觉如何处理？,病例一,原：3TC+d4T+EFV改为：3TC+AZT+EFV,病例一,治疗后9个月：CD4200/立方毫米，CD4/CD80.34VL50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻明显减轻治疗后15个月：CD4242立方毫米/，CD4/CD80.35VL50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻消失,病例一,SMZco预防PCP是否还要使用？为什么？,病例二病史,患者男31岁Anti-HIV（WB）阳性因发热11天入院。查体：鹅口疮，颈部右侧发现37cm大小的包块胸片示两肺间质性改变。包块穿刺细菌培养：消化链球菌血常规：WBC13.7109,N82.1%,L8.19%lCD498个/3CD4/CD80.12,病例二诊断及分期,美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类标准,前提必需是HIV感染者根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。,B类：有以下11种情况之一者,1、杆菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持续、经常或治疗反应差