2019年波兰、瑞典医疗保险制度考察报告.doc

波兰、瑞典医疗保险制度考察报告 波兰、瑞典医疗保险制度考察报告 年8月14日至25日由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工程股份有限公司协办的医疗保险考察团对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察考察团由医疗保险分会、江苏、福建、上海、重庆和北京等省市劳动保障厅及医疗保险经办机构的有关同志共8人组成考察期间访问了波兰医疗卫生基金会波兰卫生部和瑞典社会保障署现将我们所了解的波兰、瑞典医疗保险制度及其实施情况报告如下： 一、波兰医疗保险制度基本情况 基本概况20世纪30年代波兰议会就通过了社会保险法后几经修改并不断完善目前实行的是波兰议会1998年1月通过的社会保险法新的社会保险制度分为四类：（1）养老保险；（2）疾病保险；（3）事故保险（包括工伤事故和职业病）；（4）意外保险（工伤后丧失劳动能力）该制度覆盖了所有职业和社会群体社会保险基金统一由国家社会保险公司征收,按照规定,社保公司将基金通过银行分别划给养老保险基金会、医疗卫生基金会、事故保险基金会和意外保险基金会在社会保险基金框架下还分别设有意外保险、疾病保险和事故保险储备基金国家为社会保险赔付提供担保建立各种保险储备基金的目的是为了保证今后社会保险基金有更大的支付能力最终达到经费完全自理的目的 年1月波兰议会通过了成立国家医疗卫生基金及普遍医疗保险法并于同年4月经总统批准正式生效根据新法规波兰将建立新的、全国性的医疗保险体制改国家预算方式为建立基金制其核心是集中管理全国医疗保险基金使全体参保人员能得到平等的医疗待遇成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的两个重要元素 新的医疗保险体系的基本原则有:(1)人人平等的获得各种医疗保险待遇;(2)自由选择各类医生;(3)在医疗保险服务范围内,所有人享有相同的待遇;(4)从个人收入中强制征收一定费用用于医疗保险费;(5)对没有收入的人员,政府通过预算的方式负担医疗保险费用 国家医疗卫生基金会该基金会是一个具有法人资格的国家机构具体负责全国医疗保险业务,保证医疗保险基金的运作国家设立管理委员会负责基金会工作管理委员会由13人组成任期5年其主席由国家总理任命基金会总裁由管理委员会任命管理委员会主要负责制定并监督实施国家医疗保险规划确定并监督实施工作章程审议基金会的工作计划和经费使用报告基金会属于非赢利性机构不从事经营活动不开办医院和药店不以任何形式拥有医疗单位的财产所有权它的主要任务：一是明确谁是投保人谁购买了医疗保险；二是与医疗单位签定合作协议基金会每个季度向国务院提交工作报告每年向国会提交报告 基金会总部设在首都华沙在全国16个省设立了省级机构（分会）全国工作人员约4000人其中中央一级机构250人基金会从全国医疗保险费中提取1%的管理费用于全国各级机构中央机构不直接参与筛选合作伙伴（医疗单位）全部由16个省级机构负责国家基金会有权任免分会会长 医疗保险范围保险对象是所有波兰公民以及合法居住在波兰的外国人不包括驻波兰的外交人员和国际组织工作人员具体为：（1）具有波兰国籍的公民；（2）定居在波兰的欧盟（EU）或欧洲经济区（EEA）公民；（3）停留在波兰的非欧盟或欧洲经济区公民但他们有居住签证；（4）合法居住在欧盟或欧洲经济区成员国内的非欧盟或非欧洲经济区居民而且已经加入了医疗保险 在岗就业人员按收入的8.5%缴纳医疗保险费以后每年增加0.5%直到年达到9%以后不再增加个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分（7.5%）故用人单位不需再缴纳医疗保险费医疗保险费由用人单位每月代为扣缴各项社会保险费均缴到国家社会保险公司再由该公司通过银行转到国家医疗卫生基金会1999年国家规定对退休人员也进行改革在改革之前退休人员的医疗保险是由国家预算保障的改革后绝大部分人员由医疗卫生基金支付另一部分继续由国家预算保障农业人员不缴医疗保险费而是由国家补贴他们的医疗保险由农业医疗保险公司专门管理 波兰总人口3800万人按规定参保人员应为3738万人能够享受医疗保险待遇的人一部分是投保人另一部分是没有投保的人其中有一部分人主要是收入很低没有能力参保根据规定他们向所在的乡政府申请乡政府可以视同投保并批准他们享受医疗保险一般情况下批准享受时间一次为30天这样做主要是基层政府较了解情况可以把关对于长期需要依赖酒精、药物生活的人国家同样为其提供医疗保险他们认为这样要比提供社会救济便宜些 个人购药按病种报销药品费用但报销比例不同如糖尿病个人支付16%基金支付84%；感冒发烧个人和基金各支付50% 医疗保险的范围包括各种疾病的预防、诊断和治疗服务例如预防疾病和创伤的发生、疾病的早期检测、疾病诊断治疗和护理阻止残疾和其生活限制等以下医疗服务不在医疗保险范围之内：与治疗无关的健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养院疗养、非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非常规性治疗、由国家财政支付的医疗服务和在国外进行的治疗等等 年8月波兰公布了国家医疗保险项目资助细则法规其附件中详细列举了患者完全自费的诊治项目 医疗单位医疗单位分为公立医院、私立医院、私人诊所和私人妇产医院这些医疗单位都要在省级法院注册并接受卫生等部门的监督医疗单位提供的服务可以分为五类：一是家庭医生既为初级就诊一名医生约有2500名患者二是卫生所通常情况下卫生所医生要接到家庭医生的转诊单才能为患者看病个别病种即不需要转诊单医生可以直接看病如牙科、妇科、眼科、心理疾病等三是专科和综合医院主要服务于慢性病、需住院的患者四是康复治疗中心五是急救中心 国家医疗卫生基金会要与医疗单位、医生签定合作协议协议主要包括：服务人数（人次）、服务项目、疾病病种和基金支付数额等并根据协议向医院、医生拨款超出部分基金会当年内不再拨款医院和医生每月向基金会报告一次经费执行情况部分私立医院不愿与国家医疗卫生基金会签订协议他们认为基金会拨款太少因此参保人只能到签订协议的医院看病才能报销急诊除外 参保人可以自行选择医疗单位、医生一般情况下患者都有固定的医疗单位和固定的医生患者就诊都是找同样的医生直到该医生说可以转院治疗原则上参保人只能到与基金会签定协议的医院就诊如果转院患者的医疗费用由原医院负责向就诊医院支付基金会不再支付费用入院接受治疗的患者（这些病人可接受直接治疗、护理、诊断或康复训练）有权获得的疾病治疗（患者只支付30%50%的购药费）医生开出的处方药品必须比同类药物便宜而对于非协议医疗单位医生开出的处方药品费用要有患者全部承担 在发生急诊、疾病导致其不能活动或需要进一步持续治疗情况下参保人员有权往返使用卫生医疗专属的运输工具（包括飞机）从而能在最近的医疗单位接受诊治除此以外在其他疾病情况下卫生医疗专属运输工具的使用是要收取部分或全部费用的卫生部颁布了使用卫生运输工具的标准和规则 卫生部长有权利决定国内患者是否需要到国外进行诊断和治疗患者在国外所花费的医疗费用通过提前公开预算的方式对其进行支付 全国医疗费用构成年全国医疗费用占GDP的6.1%近几年此比例逐年下降年全国医疗费用国家医疗卫生基金占87.3%；国家预算占7.1%这部分资金由卫生部管理主要用于高危职业、癌症治疗和部分器官移植等国家预算在逐年减少；各级政府投入占2.2%主要用于辖区内的医疗单位的投资；其他占5.4%另外内务部、国防部也掌握部分国家预算用于军队、消防、特种职业等 年国家医疗卫生基金会支出基金约320亿元兹罗提（约合10亿美元）不包括私人自费购药或到私立医院就诊费用 二、瑞典医疗保险制度基本情况 瑞典的社会保障制度本着为每一个公民提供经济安全网的指导思想实行普遍性和统一性的原则全体公民都有获得基本社会保障的权利基本内容有养老、医疗、失业、伤残、生育保险等全国平均寿命男性为77.1岁女性为81.9岁瑞典中年以上的人口数量在实质性的增加尤其是80岁以上的老年人群瑞典人口中有18的人年龄超过65岁被认为是世界上最老龄化人口的国家 医疗保险1955年实行医疗保险制度1982年通过卫生立法规定该国公民在生病（生育）时有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险1984年允许实施私人健康保险制度 医疗保险基金模式采取现收现付制一般用人单位要按职工工资收入的33缴纳社会保险税职工需负担4.95的社会保险税（其中医疗保险税2.95、失业保险1和年金税1）自谋职业者根据收入情况要缴纳1730的社会保险税但高福利、高消费导致专门的社会保险税已不能满足社会保险基金的支出国家还必须从税收中拨款给予补充年全国用于社会保险、社会福利和社会服务的总资金相当于GDP的36.5社会保险基金由三部分组成：用人单位缴纳的社会保险税、个人缴纳的社会保险税和国家部分税收 医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人投保人按规定缴纳社会保险税后,本人及其家属就可以享受医疗保险待遇,主要待遇有:(1)医疗保健费用包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等(2)疾病津贴投保人生病期间的收入损失此津贴补偿一般无时间限制但生病3个月以上者需要进行身体健康检查以确定是否能够继续干原工作如果不能需要接受培训并改行(3)牙科治疗补贴20岁以下患者国家承担全部费用20岁以上国家承担部分费用(4)药品费用患者（或家人）可以持处方到药店购买到优惠药品购买非处方药需要全部自费在规定时间内患者购买药品费用达到一定数额后将有资格在这之后的一段时期内领取药品(5)产妇津贴产妇除享受常规的医疗保险待遇外还可以领取一定数额的产妇津贴 医院和基础医疗服务机构（健康服务中心）门诊挂号费标准由各省、市政府根据本地情况自行确定为限制个人负担政府规定了最高收费限制病人累计支付门诊挂号费最高限为900克朗超出部分从第一次门诊算起的一年时间内免收以后的挂号费另外所有的医疗单位对儿童和20岁以下者一律就诊同时规定患者支付处方药不得高于900克朗超过部分享受药品补贴这就意味着患者在一个年度内就医总支出费用不会超过1800克朗 瑞典的医疗卫生服务体制为三级管理：一是中央政府包括国会、政府有关部门（卫生和社会事务部、劳动部等）它的一个重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本原则负责监督与指导二是省级管理委员会国家规定医疗保险具体业务由省级机构负责管理与实施省级政府拥有医院三是市级管理委员会承担审核待遇、基金支付、信息反馈和各项服务等工作它们在瑞典医疗服务体系中起着非常重要的作用由选举产生的这些政治机构有权利通过征税和收取费用来支持它们的日常管理和服务大众 卫生服务医疗保健体系的最主要评价标准是衡量其能够为服务的人群提供面对任何健康问题的处理方法的水平瑞典卫生服务体系分为: 1、基础医疗保健服务机构（健康服务中心）它的目标是改善人们的健康状况并向不需住院治疗的公民提供医疗服务这个部门拥有一系列广泛的健康专家包括各类专业医师、护士、助产士和理疗医师等他们在健康服务中心组成团队进行工作公民有权选择自己的私人家庭医生一般都是一个全科医生此外还有社区护理诊所和妇幼诊所的私人医生、理疗医生提供医疗服务基础医疗服务还包括向企业和学校提供健康检查和咨询服务 健康服务中心的另一项工作是通过技术辅助手段向病人提供护理住房或在病人家中提供医疗和护理服务方便了老年人和残疾人接受全天候24小时的护理服务 2、县级和地方级医院全国大约有65家它们为患者提供需要住院治疗的医疗服务包括为需要入院治疗的病人提供专科领域的住院或门诊医疗诊治服务另外县地级医疗机构也提供精神病方面的护理治疗而且正以门诊病人护理的形式逐渐增多 3、较大的地区区域级医疗服务系统该系统包含9个地区级医院相比县级医院地区级医院有更广泛的的专家队伍和诊疗系统除一般的专科医疗服务项目还提供包括精神病治疗以及神经外科、胸外科、整形手术和专业实验室等专业领域的服务 由于强调院外治疗的理念住院治疗在人们的观念中已经发生了许多改变现在日间手术方式和家庭医疗诊治的引入越来越多的患者在院外接受诊疗越来越多的疾病治疗和手术不再需要病人必须住院才能完成 目前65岁以下瑞典人口中每320个居民有一个医生 瑞典卫生和社会事务部负责全国各地区医疗服务、社会保险和社会问题的发展该部门就新的立法问题为政府起草参考条例为议会起草提案并起草其他政府有关管理的规定国家卫生和福利署则是政府在医疗服务、健康保护和社会服务领域的中心顾问和监督机构该机构的主要任务是跟踪和评估各地区提供的服务是否符合中央政府有关规定 近几年来省、市政府在医疗保健领域里引入的一个主要改革就是病人有选择医院和医生的自由病人可以选择他们就医的健康服务中心（或家庭医生）选择他们希望就医的医院如果病人希望到本辖区以外的医院就治医院可以出具转诊证明 初级基础护理服务必须在病人与他们联系的当天提供服务而医疗咨询则需要在8天内提供服务 医疗服务经费年瑞典医疗服务经费达到1780亿克朗（包括药品补贴和牙科治疗）这个费用已经占到当年国家GNP的8.5%由省、市政府提供或支付的医疗服务费用占到这个总费用的80%左右 各省、区的医疗经费占各地运作费用的89各省、市政府有权利对其辖区的居民按照收入水平的一定比例征收个人所得税征收比率平均在10另外费用中的19%来自中央政府拨款患者个人也需支付4%的费用由于加入欧盟瑞典税收基数在逐渐降低各地政府收入和医疗服务基金也相应的在减少 三、几点体会 通过对两国医疗保险制度的考察给我们的启示是多方面的其主要有以下几方面： 1、在坚持社会保障水平应与国家经济发展相适应的基础上扩大医疗保险覆盖范围应是发展趋势波兰、瑞典虽然政治结构、经济体制和社会环境等有所不同但两国政府都提出了人人健康和公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务的目标并认为向公民提供医疗服务和筹措资金支持是政府的责任社会保障（特别是医疗保险）制度要覆盖全体公民尽管我国人口众多、经济落后医疗保险制度难以在短时间内覆盖全体公民从长远看我们在制度设计上要充分考虑全体公民都应享受医疗保险服务做好不同人群、不同办法逐步统一的准备努力实现人人平等享受医疗保险服务 2、推进社会保险社会化管理服务体系建设需要