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附件2：外埠市政企业进东营市施工资质验证申请表申请单位（盖章）申请日期 年 月 日东营市住房和城乡建设委员会制一、企业基本情况企业名称公司企业地址省（自治区、直辖市）（市、州、盟）县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）号（村）法定代表人张技术职称工程师技术负责人李技术职称工程师安全负责人王技术职称工程师企业成立时间年月日联系电话-经济类型公司营业执照编号开户银行及账号主项资质及等级施工总承包（专业承包）级企业荣誉代表性工程二、东营分支机构情况机构名称公司办公地址山东省东营市县（区）（路、道、巷、乡、镇）号（村）办公场所面积m2使用性质租赁（），购置（ ）联系人李联系电话固定：0546-手机：营业执照编号税务登记编号开户银行及账号负责人李联系电话固定：0546-手机：技术负责人李技术职称高级工程师安全负责人王证书编号专职安全员曹证书编号张证书编号韩证书编号证书编号注 册 建 造 师 情 况姓名性别年龄专业等级证书编号刘男40工程级工程级工程级工程级工程级工程级施 工 管 理 人 员 名 单姓名性别年龄文化程度持有何种岗位证书施工管理年限备注企业所在市（地）建设主管部门审查意见 （盖章） 年 月 日企业所在省（市）建设主管部门审查意见 （盖章） 年 月 日东建城验字20XXXXXX 号核定承
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