心率变异性的临床应用任振芳.ppt

一、概述,心率变异性（heartratevariability，HRV）是指逐次心动周期之间的细微的时间变化及其规律。其实质是评价自主神经系统的交感-副交感神经张力及其平衡的重要指标。,二、影响心率的因素,心率调节的因素包括：颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射、颈动脉体和主动脉体化学感受性反射、心肺感受器引起的心血管反射、其他内脏感受器引起的心血管反射等。另外，心率受昼夜节律、年龄、性别和其他因素如吸烟、饮酒及情绪变化等的影响，所以临床上分析HRV时应考虑到这些因素的影响。,三、HRV分析方法,非线性分析法,线性分析方法,时域分析法,频域分析法,Lorenz散点图,分维数,（一）、时域分析法,对采集到的NN间期的时间序列信号，按时间顺序或心搏顺序排列的NN间期的数值，直接进行统计学或几何学的分析。一般用于描述在较长时间段内自主神经系统对心率的调控作用做出总的概括性的评价。,三、HRV分析方法,（一）、时域分析法,统计法指标及其定义SDNN：正常窦性心搏间期(NN)的标准差，单位：ms。SDANN：按5分钟分成连续的时间段，先计算每5分钟的NN间期平均值，再计算所有平均值的标准差，单位：ms。RMSSD：相邻NN间期之差的均方根值，单位：ms。SDNNIndex：按5分钟分成连续的时间段，先计算每5分钟的NN间期标准差，再计算这些标准差的平均值，单位：ms。SDSD：相邻NN间期之差的标准差，单位：ms。NN50：NN间期中，相邻的NN间期之差大于50ms的心搏数，单位：个。PNN50：NN50除以总的NN间期个数、乘以100，单位：。,三、HRV分析方法,（一）、时域分析法,图解法指标及其定义三角指数（TRI）：NN间期的总个数除以NN期直方图的高度(在计算NN间期直方图时，横坐标的时间单位为1/128秒，相当于78125ms)，无量纲。NN间期直方图的宽度（TINN）：使用最小方差法，求出全部NN间期的直方图近似三角形底边的宽度，单位：ms。,三、HRV分析方法,（一）、时域分析法,分析方法长时程（24h）分析短时程（5min）分析时域分析主要反映整体自主神经功能变化的情况，因而推荐长时程24h分析。,三、HRV分析方法,（一）、时域分析法,长时程（24h）时域分析正常参考值,三、HRV分析方法,（二）、频域分析法,是用计算机对心率变异的速度和幅度进行频域分析，亦称心率功率谱分析。将心电信号经模拟/数字转换器转换成数字信号后，通过计算机进行快速傅里叶转换或自回归运算而得到心率功率谱图。可以分别观察交感神经与迷走神经对心率的调控作用。,三、HRV分析方法,图的横座标代表频率，单位为Hz，范围一般在00.5Hz纵座标代表功率谱的密度，单位为(心搏次数/分)2Hz正常的心率功率谱曲线有23个主要峰,（二）、频域分析法,三、HRV分析方法,（二）、频域分析法,频谱成分及指标1总功率（TP）：频段0.4Hz。2超低频功率（ULF）：频段0.003Hz。3极低频功率（VLF）：频段0.0030.04Hz。4低频功率（LF）：频段0.040.15Hz。5高频功率（HF）：频段0.150.4Hz。6LF及HF的标化（normalized）：LF（或HF）norm=100LF（或HF）/（TPVLF），单位：nU。,三、HRV分析方法,（二）、频域分析法,LF主要反映压力感受性反射和血压调节引起的心率变化，由交感神经和副交感神经双重介导。HF主要受呼吸节律的变化影响，由副交感神经单独介导。LFHF比值反映了交感和副交感神经张力的平衡。TP（LF+HF）反映心脏总的植物神经张力。ULF、VLF意义尚不清楚。,三、HRV分析方法,（二）、频域分析法,由于有许多因素影响，长时程（24h）的频域分析结果只能反映总体综合情况。而5min短程分析不仅可以分析总的心率变异性大小，而且可以分别分析交感神经及迷走神经各自的活动。推荐使用5min短程分析方法。,三、HRV分析方法,（二）、频域分析法,短时程（5min安静平卧时）频域分析正常参考值,三、HRV分析方法,HRV时域指标间的相关关系,三、HRV分析方法,时域分析法和频域分析法指标的相关性,三、HRV分析方法,（三）、非线性分析法,由于多种因素的影响，心率的变化表现为随机或者完全无序的，常用的时域、频域分析法不可能准确、全面地反映HRV的真实面目，有较大的局限性。,非线性分析法更敏感地反映心率变异性的变化，个体化程度也更高，为HRV的研究、应用开辟了一个崭新的局面,三、HRV分析方法,（三）、非线性分析法,分析方法散点图分析法分形维数分析法复杂度分析法近似熵分析法Lyapunov指数,三、HRV分析方法,（三）、非线性分析法,散点图分析法向量长度指数(VLI)：衡量R-R间期散点图长度的指标。总体反映了NN间期的变化程度。正常值：197.7740.11ms。向量角度指数（VAI）：衡量R-R间期散点图在45度线两边散开程度的指标。总体反映了相邻NN间期的变化程度。,三、HRV分析方法,对于相邻两心搏的R-R间期，以前心搏R-R间期为横坐标，后一心搏R-R间期为纵坐标绘点,（三）、非线性分析法,三、HRV分析方法,(一)、HRV与冠心病,1.HRV与心肌梗死AMI后13周内测定HRV，如仍明显低于正常，则远期的猝死率明显增加，这已被公认。但HRV的预测正确率并不很高，如果与其它预测指标(如EF值、心室晚电位、复杂性室早等)联合应用将明显提高其预测价值。心率变异性检测临床应用的建议中华心血管病杂志.1998，26（4）：252-255.,四、HRV的临床应用,HRV预测心梗后心律失常事件的敏感性和特异性,1999ACC/AHA动态心电图应用工作指南,2.HRV与心肌缺血国内一项研究报道冠心病患者的SDNN、RMSSD、PNN50、TRI、VLI下降，且SDNN、TRI、VLI下降程度与冠状动脉病变严重程度呈负相关。冠心病患者的PoincarePlot散点图多数呈非彗星状，尤以鱼雷状最多。提示：HRV是预测冠心病自主神经功能损害及其严重程度的敏感指标。,郑林林,等.临床心血管病杂志.2004,20(1):650-652.,四、HRV的临床应用,(一)、HRV与冠心病,3.HRV与PTCA研究表明冠心病患者行PTCA术后3个月SDNN、SDANN、PNN50显著升高，而RMSSD无显著变化。提示：成功冠脉血管重建可以改善自主神经对心率的调节。另一项研究观察64例急性心肌梗死患者，发病12小时内行PCI，随访6个月有心脏事件发生的患者SDNN、VLF降低，血管重建延迟和心肌梗死范围是决定HRV降低的主要因素。HRV有助于确定PCI患者短期内发生心脏事件的风险。,LarosaC,etal.JCardiovascularMedicine.2008,9:7680.,四、HRV的临床应用,(一)、HRV与冠心病,公认HRV是判断糖尿病病人是否伴有自主神经系统损害最准确、最敏感的指标。其价值已大大超过既住使用的Valsalva试验、直立试验及深呼吸试验等。心率变异性检测临床应用的建议中华心血管病杂志.1998，26（4）：252-255.Framinghamheartstudy观察1919例糖尿病患者，发现糖尿病和空腹血糖异常患者较血糖正常患者的SDNN、LF、HF、LF/HF降低。多变量分析糖尿病和空腹血糖异常患者LF、LF/HF降低。,四、HRV的临床应用,(二)、HRV与糖尿病,SinghJP,etal.AmJCardiol.2000,86(3):309-12.,ARIC研究观察1，1654例糖尿病患者，随访8年，发现SDNN、RMSSD、LF降低患者，冠心病发生的事件增加。认为糖尿病患者HRV降低和冠心病发生有显著相关性，这种关系不依赖于冠心病危险因素和糖尿病代谢损害因素。GottasterA等观察61例糖尿病患者，随访3年，认为LF降低可以预测糖尿病患者发生颈动脉粥样硬化的进程。,GottasterA,etal.ClinAutonRes.2006,16:228234.,LiaoD，etal.Diabetes.2002,51:35243531.,四、HRV的临床应用,(二)、HRV与糖尿病,ARORAR,etal.PACE.2004,27:299-303.,(三)、HRV与心力衰竭,四、HRV的临床应用,HadaseM,etal.CircJ.2004,68:343-347.,四、HRV的临床应用,(三)、HRV与心力衰竭,BovedaS,etal.JInterventCardiacElectrophysiol.2001,5,181-187.,RovereMTL,etal.Circulation.2003,107:565-570.,四、HRV的临床应用,(三)、HRV与心力衰竭,小结HRV中VLF、ULF、SDNN、SDANN可以预测慢性心力衰竭患者所有原因导致的死亡和心脏事件的发生。LF和LF/HF可以预测心源性猝死。也有散点图、分形指数等非线性分析方法应用于心力衰竭患者预后的研究报道。,四、HRV的临床应用,(三)、HRV与心力衰竭,ARIC研究观察有动脉粥样硬化风险的患者2061例进行HRV分析，随访3年，其中64例患者发生高血压。另一项研究观察2042例患者进行HRV分析，随访4年，244例发生高血压。均观察到SDNN、HF、LF/HF和高血压的发生相关。认为自主神经功能和高血压的患病率相关，迷走神经功能降低、交感-迷走神经功能失衡有形成高血压的风险。,四、HRV的临床应用,(四)、HRV与高血压,LiaoD,etal.AmJHypertens.1996,9:1147-56.,SinghJP,etal.Hypertension.1998,32:293-297.,MussaloH等观察34例严重高血压和29例轻度高血压患者和相应的对照患者，分析HRV，严重高血压组患者的SDNN、RMSSD、LF、HF、LF/HF较正常对照组显著降低，轻度高血压组和对照组患者的时域分析和频域分析无差异。严重高血压组患者SDNN、LF、HF、LF/HF较轻度高血压组患者低。认为原发高血压的严重程度和心脏自主神经功能损害的严重程度相关。,四、HRV的临床应用,(四)、HRV与高血压,MussaloH,etal.ClinPhysiol.2001,21(5):594-604.,KorpelainenJT等观察31例脑卒中患者和31例正常人，分别于急性期、1个月、6个月测定HRV，观察到脑梗死患者SDNN、TP、VLF、LF降低，降低和脑神经损害的严重程度一致。认为HRV可以预测急性脑卒中患者的不良预后。BassiA等研究认为缺血性脑卒中患者中SDNN降低可以独立预测神经功能不良，康复训练前测定HRV有助于评定功能恢复。,BassiA,etal.EuroJNeurol.2007,14:917-922.,KorpelainenJT,etal.Stroke.1996,27:2059-2063.,四、HRV的临床应用,(五)、HRV与脑卒中,四、HRV的临床应用,(五)、HRV与脑卒中,ColivicchiF等观察第一次发生急性缺血性脑卒中患者208例，随访12个月。SDNN降低和Holter监测中出现非持续性室性心动过速是独立预测1年死亡率的指标。认为急性脑卒中时伴随心脏自主神经平衡的紊乱、心律失常的发生增加。,ColivicchiF,etal.Stroke.2005,36:1710-1715.,四、HRV的临床应用,(六)、HRV与晕厥,LagiA等观察30例血管迷走性晕厥患者和15例正常对照，血管迷走性晕厥患者中PNN50和RMSSD降低。ZygmuntA等观察血管迷走性晕厥且倾斜试验阳性的患儿73例，PNN50和RMSSD降低，LF升高、HF降低。罗维等报道晕厥时LF、HF明显下降，VLF明显升高。认为血管迷走性晕厥时，交感神经和迷走神经张力受抑制，导致血管扩张，血压下降。,ZygmuntA,etal.ClinAutonRes.2004,14:99106.,罗维,等.中华心血管病杂志.1998,26:260262.,LagiA,etal.ClinicalAutonomicResearch.1997,7:127-130.,四、HRV的临床应用,(七)、HRV与药物,-受体阻滞剂治疗原发性高血压病、心肌梗死、心力衰竭患者升高HF、降低LF。主要通过降低交感神经反应能力、增加迷走神经的张力，从而调节交感-迷走神经系统的平衡。ACEI主要通过抑制血管紧张素及其介导的夜间交感兴奋性增高，改善患者自主神经活性及自主平衡的恢复。维拉帕米治疗心肌梗死后12-16个月RMSSD、PNN50、HF增加，认为维拉帕米可以调节自主神经平衡，使迷走神经增强、交感神经减弱。,四、HRV的临床应用,(八)、HRV与肾功能衰竭,ToryK等报道慢性肾功能不全患者肾素血管紧张素增加、交感神经过度激活，HRV中HF是一项敏感的检测慢性肾功能不全患者心血管自主功能异常的检查。,ToryK,etal.PediatrNephrol.2003,18:11671171.,四、HRV的临床应用,(八)、HRV与肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭长期进行血液透析的患者383例，随访2110903天，146例患者死亡。多变量分析SDNN和所有原因引起的死亡和心血管原因引起的死亡强相关。HRV降低对于长期进行血液透析的患者是一项独立的预测死亡率的指标。,OikawaK,etal,IntJCardiol.2008,2-7.,BettoniM等报道阵发性心房颤动患者房颤发作前SDNN、HF明显升高，LF、LF/HF明显降低，SDNN与阵发性心房颤动发作频率呈正相关，LF/HF与阵发性心房颤动发作频率及持续时间呈负相关。提示：迷走神经张力升高时AF易于发作，而交感神经张力升高时，AF易终止。,四、HRV的临床应用,(九)、HRV与心房颤动,BettoniM,etal.Circulation.2002,105:2753-2759.,Pug