多重耐药菌医院感染预防与控制.ppt

,多重耐药菌医院感染预防与控制,近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌（）随之出现并越来越多，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）和耐碳青霉烯类肠杆菌（），给临床抗感染治疗及医院感染防控带来严峻挑战。新抗菌药物的研发上市与细菌耐药性的发展此消彼长，目前，细菌耐药性发展似有压倒抗菌药物研发的趋势。抗菌药物耐药性（）现已被公认为是影响全球人类健康的重大威胁之一。美国疾病控制与预防中心（）提出了四项核心计划，以应对的挑战，即监测、抗菌药物管理、改进药物和诊断、预防和控制传播。在应对感染的严峻威胁时，只有坚持以预防感染为中心，抗菌药物管理和医院感染管理两手抓两手硬，围绕感染源、感染途径与易感者三个环节，采取有效措施，关注多个细节并不断创新，才能取得最后的胜利。,内容提要1、多重耐药菌基本概念2、细菌为什么会出现耐药性3、耐药菌感染的传播途径4、耐药菌感染现状与危害5、如何应对医院感染6、如何预防耐药细菌感染暴发,一、多重耐药菌基本概念多重耐药(MultidrugResistanceBacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的类或类以上抗菌药物同时呈现耐药（不敏感）的细菌。也包括泛耐药菌（extensivedrugresistance，）和全耐药菌（pandrugresistance，）泛耐药：对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物均耐药（不敏感）的细菌全耐药：对所有抗菌药物全部耐药（不敏感）的细菌,如何判定多重耐药菌？1、抗菌药物如何分类？2、三类以上如何确定？3、同类抗菌药物都耐药还是一个耐药就算该类药物耐药？4、有没有简单的方法？5、由谁判定（微生物室判定、医院感染管理部门、临床医师判定）？6、如何应用信息系统判断与监测多重耐药菌？,葡萄球菌属、定义（）只要是（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）就可以定义为；（）对右表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种以上）抗菌药物不敏感。对右表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种以上）抗菌药物不敏感。对右表中所有代表性抗菌药物均不敏感,葡萄球菌属,肠球菌（11类）,简单而常用的判定标准1、MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2、VRE耐万古霉素肠球菌3、CR-PA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌4、CR-AB碳青霉烯耐药别动不动杆菌属5、CREC与CRKP碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌与同青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌6、MDR-AB，MDR-PA7、ESBLs阳性菌,哪些是超级耐药菌?*MRSMRSAMRSEMRCoNS*VRE*PNSPPRSPPISP*VRSVRSAVRSE*MDR-TB，MDR-GNB，XDR,PDR*CRECR-KP金属酶NDM-1KPC酶*ESBLS阳性菌，AmpC阳性菌*耐氨苄西林流感嗜血杆菌,内容提要1、多重耐药菌基本概念2、细菌为什么会出现耐药性3、耐药菌感染的传播途径4、耐药菌感染现状与危害5、如何应对医院感染6、如何预防耐药细菌感染暴发,二、细菌为什么会出现耐药性1、内源性感染多重耐药菌自身细菌变成耐药菌并定植(内源性感染细菌）；自身定植多重耐药菌（外源）2、外源性感染多重耐药细菌,抗菌药物与细菌耐药性1998年StuartBLevy在新英格兰医学杂志发表题为多重耐药-一个时代的标志的文章，认为（1）只要给予抗菌药物的使用足够的时间，就会出现细菌耐药性。使用青霉素25年后耐青霉素肺炎球菌、氟喹诺酮使用10年后出现了肠杆菌耐药的问题，现在我们要考虑万古霉素不敏感的金葡菌和耐红霉素的化脓性链球菌的问题。（2）耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用，由低度耐药至中度耐药至高度耐药。（3）对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药（MDR）。（4）细菌一旦出现耐药性，细菌的耐药性的消亡很慢。（5）使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌。抗菌药物选择性压力较长期使用某种抗生素，抑制了正常菌群中敏感的细菌，促进耐药菌大量繁殖，或从一个敏感菌群中选择出一个耐药亚群细菌，这种由于使用某种抗生素而选择出来的耐药性细菌常能导致机体菌群失调。,细菌耐药的三种分子遗传机制1、基因点突变：Beta内酰胺酶靶位改变基因突变(RNApolymerase)改变抗菌药物结合靶位2、基因重组：转座子转移DNA片段，JumpingGene，含有编码耐药性的基因3、获取外来DNA结合型质粒（Conjugativeplasmids）存在于细菌细胞质中，能够在同种或不同种细菌间转移耐药基因，水平基因转移在细菌中是常见的，如金黄色葡萄球菌间的转化,抗菌药物耐药性的出现,抗生素压力选择耐药菌株,耐药性产生有“选择性压力”,所以滥用抗菌药物,包括无目的应用(无适应征)和不合规律的应用,是产生细菌耐药性的原因。,耐药机制细菌耐药包括固有耐药性和获得耐药性固有耐药性又称天然耐药性，耐药性由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变，如肠杆菌科细菌对青霉素天然耐药，铜绿假单胞菌对多数抗菌药物均不敏感。获得耐药性是由于细菌与抗菌药物接触后产生耐药，通常由质粒等介导，获得耐药基因，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭的耐药性。细菌的获得耐药性与固有耐药性可以发生转换，如获得耐药性可以通过质粒将耐药基因转移至染色体，转化为固有耐药性，而世代相传。,细菌耐药问题日益严重目前抗菌药物失去作用的速度与科学家发现新抗菌药物的速度差不多。,内容提要1、多重耐药菌基本概念2、细菌为什么会出现耐药性3、耐药菌感染的传播途径4、耐药菌感染现状与危害5、如何应对医院感染6、如何预防耐药细菌感染暴发,三、耐药菌感染的传播途径医院感染感染链,MDRO传播源Q多重耐药菌是如何传播？AMDRO传播源主要通过接触传播方式,MDRO传播途径1、传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MRO医院内传播的最常见最重要途径。2、咳嗽能使口咽部及呼吸道的M通过飞沫传播，其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致M传播风险增加。3、空调出风口被M污染时可空气传播。飞沫传播是指呼吸道及口腔有感染或定植时，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话、呼吸道操作等形成的飞沫传播病原体的方式。由于飞沫颗粒较大，通常传播距离不超过，沉积到物体表面又可以通过接触传播的方式继续传播。要求床间距1m必要时呼吸机吸气端、呼气端安装细菌过滤器，必要时呼吸端加装抽风机将可能包含细菌病毒气体排出室外；层流室回风口要求每周清洗每月更换（视材质）、层流过滤器更换,最重要的传播途径是什么？接触传播*环境物体表面*手,环境、手哪个重要?,X,X,X,X,X,X,X,X,X,X,耐药细菌的传播轨迹*细菌耐药性从医院内向医院外扩散*细菌耐药性从医院外向医院内扩散*不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如PRSP、MRSA等*你从哪里来？你要去哪里？*你的交通工具都有哪些？,内容提要1、多重耐药菌基本概念2、细菌为什么会出现耐药性3、耐药菌感染的传播途径4、耐药菌感染现状与危害5、如何应对医院感染6、如何预防耐药细菌感染暴发,四、多重耐药菌感染现状1、全球细菌耐药现状WHO2、中国细菌耐药现状CARSS3、医院细菌耐药现状4、临床科室之间细菌耐药性有差异吗,全球细菌耐药现状目前，美国以上的分离株是屎肠球菌，其耐药性较强。美国重症监护病房中分离的屎肠球菌（几乎的分离株）对万古霉素和氨苄西林均耐药。有些菌株甚至对新发现的抗菌药物也产生了耐药，临床已面临无药可用的局面。美国食品和药品管理局（）尚未批准用于治疗感染性心内膜炎的任何药品。,我国细菌耐药现状（2018）,我国多重耐药菌感染以肠杆菌科细菌为主,我院细菌耐药现状（2019第一季度）,标本量3582；第一季度检测主要病原体为：是大肠埃希菌为117（38.9%）肺炎克雷伯菌为41（13.6%），与上期的大肠埃希菌89例(11.3%）构成比有所上升，肺炎克雷伯菌56例（17.1%）构成比有所下降，标本主要病原体是仍以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。为临床科室经验用抗菌药物提供参考。,我院细菌耐药现状2019第一季度感染多重耐药菌分布构成比及分布科室,我院多重耐药菌感染以肠杆菌科细菌为主,2019年第一季度主要对抗菌药物的敏感率1、大肠埃希菌中非限制级抗生素敏感率较高有：阿米卡星；限制级抗生素敏感率较高有：哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦；特殊级敏感率较高有：厄他培南、亚安培南。2、金黄色葡萄球菌抗生素敏感率高的非限级：呋喃妥因、庆大霉素、左氧氟沙星；限制级：替加环素；特殊级：万古霉素。3、肺炎克雷伯菌非限制级抗生素敏感率较高有：阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星；限制级抗生素敏感率较高有：头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦；特殊级敏感率较高有：亚安培南、厄他培南。,多重耐药菌造成的主要危害延长住院时间成为传播源增加医疗费用增加病死率增加抗菌药物的不良反应细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的，Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染，耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种敏感菌感染者的2倍。对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或/和更昂贵的抗菌药物,内容提要1、多重耐药菌基本概念2、细菌为什么会出现耐药性3、耐药菌感染的传播途径4、耐药菌感染现状与危害5、如何应对医院感染6、如何预防耐药细菌感染暴发,五、如何应对医院感染三个主要途径1.隔离感染（传染源），及时治疗2.切断传播途径，手卫生、环境清洁与消毒3.保护易感者，预防感染,如何应对医院感染1.合理使用和管理抗菌药物2.细菌耐药性监测3.手卫生4.隔离患者和接触预防5.主动筛查和去定植6.医疗环境和消毒7.预防MDRO感染集束化措施（）8.坚持质量持续改进PDCA,1.合理使用和管理抗菌药物,抵御耐药性针对耐药性产生-抗菌药物管理-延缓与减少细菌耐药-抗菌药物临床应用管理办法，抗菌药物临床应用指导原则针对耐药菌传播-医院感染管理-阻止传播，预防感染-医院感染管理办法，及医院感染监测规范、医疗机构隔离技术指南等医院感染管理标准规范针对耐药菌感染-科学治疗及研究开发新药-治疗感染预防传播抵御耐药菌需要医院感染管理和抗菌药物管理两手抓两手硬,抗菌药物合理应用原则1.严格掌握应用指征2.尽早实施目标性治疗3.正确解读临床微生物检查结果4.结合药物特点选择合适的抗菌药物5.规范预防用药6.针对不同已有可以考虑的治疗方案,抗菌药物合理应用原则1.严格掌握应用指征根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。2.尽早实施目标性治疗尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。,抗菌药物合理应用原则3.正确解读临床微生物检查结果对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者实际情况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物。4.结合药物特点选择合适的抗菌药物根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物特点等，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药，尽量减少不必要的静脉输注抗菌药物。5.规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。6.针对不同已有可以考虑的治疗方案,谨慎用药，减轻压力抗菌药物选择压力就是细菌产生耐药性的动力，抓好抗菌药物合理应用和抗菌药物管理可以减轻抗菌药物选择压力，延缓细菌耐药性的产生。在管理临床抗菌药物使用方面，国内外均已进行了多年的努力，世界卫生组织（）在抗菌药物合理应用方面已经发布相关指南，设立提高抗菌药物认识周，倡导合理使用抗菌药物。国内年发布抗菌药物临床应用指导原则，并于年修订重新发布，年发布了被称为“史上最严的限抗令”的抗菌药物临床管理办法，以及相关配套文件与指南等，指导医院开展抗菌药物临床应用分级管理和抗菌药物科学化多学科协作管理,谨慎用药，减轻压力抗菌药物临床应用管理小组-抗菌药物临床应用的分级管理制度明确职责，明确权限，分级使用，会诊使用非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种；限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。,谨慎用药，减轻压力抗菌药物临床应用管理小组-抗菌药物临床应用的分级管理制度明确职责，明确权限，分级使用，会诊使用具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,谨慎用药，减轻压力怎么使用抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率需30%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率需50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率需80%。2019年第一季度接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物微生物检验样本送检率全院为91.1%，达到规定值（50%）。接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物微生物检验样本送检率全院为100%，达到规定值（80%）。临床医师根据诊断和患者病情需要合理开具抗菌药物，有药敏试验结果证实时，依据药敏结果结合临床实际情况选择抗菌药物。,谨慎用药，减轻压力怎么使用临床应用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。下列情况可选用特殊级抗生素，但细菌培养及药敏证实非限制级药物有效时则应尽可能改用非限制级药物。a、感染病情严重或症状严重者b、免疫功能低下患者发生感染；c、病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。使用、更改抗菌药物，应在病历中记载选用、更改抗菌药物理由。使用限制使用级抗菌药物，应由具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方并签名。,谨慎用药，减轻压力怎么使用使用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，并遵循特殊使用抗菌药物应用管理流程，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具并签名。紧急情况下临床医生可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，并做好相关病历记录。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,特殊使用级抗菌药物临床使用流程图：,预防抗菌药物耐药的12项措施：住院成人,2.细菌耐药性监测MDRO监测方法,常用MDRO监测指标感染定植现患率感染定植发病率绝对数在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株）可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同等维度进一步分析中华人民共和国卫生部医院感染监测规范（WS）,常用MDRO监测指标多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数占同期该病原体检出菌株总数的比例。计算公式：多重耐药菌感染检出率=多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数100%意义：反映医院内多重耐药菌检出（感染）的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌检出（感染）情况。国家卫计委医院感染管理质控指标北京，2015,监测时需注意事项区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第次的培养结果。,如何利用耐药菌监测资料?*指导临床抗感染治疗*指导医院药事管理*为制定国家和地区药物政策提供依据*指导感染控制政策的制定*还有哪些价值？,监测时需注意事项区分感染与定植、污染,3.手卫生医护人员手是接触传播最重要的途径，手卫生的重要性已得到医务工作者及医院感染管理部门的公认，怎么强调手卫生都不过分，因为我们做得还远远不够。手卫生的改善与降低医疗保健相关感染率和或感染率，以及减少传播密切相关。尽管如此，手卫生的依从率在医疗机构中仍不尽人意，手卫生依从率低至。使用含乙醇擦手剂擦手而不需其他额外的消毒剂消毒手即可以完成对手的充分消毒，杀灭；速干手消毒剂中的乙醇可杀灭手上的暂居菌，而氯己定等消毒剂还能产生残留效应。提高手卫生依从率主要从三个方面着手，一要提高手卫生意识，二要改善手卫生条件，三要做好督查与反馈，三者缺一不可。年推荐采用手卫生评估系统（）评估医疗机构医务人员手卫生执行情况，并在年发表了“手卫生多模式促进指南”，推荐采用多模式提高手卫生依从率。,传播先锋，关键在手*明确手是主要传播媒介*明确手卫生在阻止传播中的作用*提供良好手卫生设施洗手池流动水洗手液干手设施速干手消毒剂*监测手卫生效果和依从性*反馈监测结果,传播先锋，关键在手,二前：接触患者前；清洁/无菌操作前。三后：体液暴露风险后；接触患者后；接触患者周围环境后。（一）洗手与卫生手消毒应遵循的原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二）医护人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3、卫生手消毒严格按照七步洗手法的步骤进行揉搓。,4.隔离患者和接触预防*病人安置：采取单间病房（首选）或集中分类（次选）*限制患者活动区域，减少移动患者*手卫生：洗手、擦手*手套隔离衣接触隔离,接触隔离的基础手卫生手套病人安置感染病人转运口罩、隔离衣、防护服护理设施设备清洁消毒织物洗衣洗涤餐具随时与终末清洁,接触隔离减少直接和间接接触发生传播1、直接接触包括皮肤-皮肤接触和身体传播2、间接接触为易感者与附近的污染物品的接触主要用于预防多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播。,接触隔离措施*“接触隔离”标志；*尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；疑似感染者应分开；*进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；*预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；*离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；*一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；*如该患者去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明使用后的器械设备需清洁消毒；*尽量限制探视，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度；*患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行终末消毒。,5.主动筛查和去定植主动筛查已成为对抗的一项重要策略，通过主动筛查发现感染或定植者，并将其作为对抗的总体战略的一部分。然而，由于现有研究都包括其他干预措施的作用，很难确定单独主动筛查对预防和控制的影响。也有研究表明，可以在不进行主动筛查检测的情况下得到控制，特别是医疗资源匮乏时，提高整体综合感染防控能力可能比主动筛查更合适。对患者进行术前主动筛查并去定植，可以减少术后和其他病原体引起的败血症。单独使用洗必泰制剂可以减少获得感染和降低医院获得性菌血症的发生率，分别减少和的发生率。使用洗必泰制剂对多重耐药革兰阴性菌感染的具体影响尚未得到很好的证实，且最近出现了洗必泰耐药菌株，引发人们对患者常规使用洗必泰制剂去定植的担忧。,6.医疗环境清洁与消毒*环境清洁消毒*注意环境的多样性*平面与立体相结合*正确选择消毒剂*注意清洁消毒方法*监测清洁消毒效果医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016,清洁环境，不留死角污染来源包括患者排泄物、分泌物、飞沫的直接污染，接触患者手、排泄物、分泌物及其周围物品后被污染的医务人员手等间接污染。各类物体表面，尤以床栏、床边桌（柜）、呼叫按钮、各种监护仪表面及导线、输液泵、床帘、门把手、计算机键盘与鼠标等手接触频繁的物体表面更甚。这些物体表面一旦被污染，如不进行有效清洁与消毒，即可成为新的感染源或储菌源，如污染的键盘鼠标、多重耐药鲍曼不动杆菌或污染的床栏或输液泵等。因此，环境清洁与消毒在阻断传播方面具有极重要的价值。层流的清洁与消毒,消毒须遵循以下原则医疗机构应制定环境清洁与消毒制度，切实落实医疗机构消毒技术规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范的要求。对环境物体表面的消毒须遵循以下原则：（）先清洁后消毒，湿式卫生原则。（）选择合适的清洁剂与消毒剂，选择合适的清洁工具，无明显污染可选择消毒湿巾进行清洁与消毒。（）已知明确污染病原体时应选择对该病原体有效的消毒剂。（）采用正确的清洁方法由上至下、由里及外、由轻度污染区至重度污染区有序清洁，有多名患者同住的病室，遵守清洁单元化操作。（）清洁工具分区使用标识明确，不应将使用后或污染的清洁工具重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂或消毒剂内，恰当清洁和消毒清洁工具。（）发生患者血液及其他体液污染时，随时进行污点清洁与消毒。（）环境表面消毒不宜使用高水平消毒剂做日常消毒，使用中的新生儿暖箱及新生儿床内表面的日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。（）清洁与消毒精密仪器表面时，应参考其说明书选择清洁剂与消毒剂。（）对于易污染、高频接触、难以清洁与消毒的物体表面，可采用屏障防护措施，一用一更换。（）清洁与消毒环境表面时，注意清洁消毒人员的个人防护。除传统方法外，还有消毒湿巾、大功率紫外线灯、过氧乙酸雾化装置等，均已经在临床应用并取得良好效果。,7.预防感染集束化措施预防感染集束化措施是将数种单独实施有效的干预措施一起实施，取得的效果往往优于单独应用任何一种措施。集束化措施不仅对外源性感染有效，对内源性感染也有效。如采取集束化干预措施预防导尿管相关泌尿道感染，包括避免不必要的导尿，严格执行无菌技术置入导尿管，根据指南的建议维护导尿管，每日评估留置导尿管的必要性，及时拔除导尿管等；预防呼吸机相关肺炎的集束化干预措施包括抬高床头（若达不到，则至少为），进行连续声门下吸引引流分泌物，每日评估是否可以停止使用呼吸机并拔管，口腔护理和氯己定擦浴，入院后内开始肠内营养等；预防血管导管相关血流感染的集束化干预措施包括置入导管时的最大无菌屏障，使用氯己定消毒皮肤，避免股静脉置管，选择最佳导管置入套件（侧重感染和并发症风险的预防），护理导管时进行有效的手卫生，每日评估留置导管必要性并及时拔管等。三管防控重点环节与重点部位感染控制措施,重点环节与重点部位感染控制措施,重点环节与重点部位感染控制措施,重点环节与重点部位感染控制措施多重耐药菌感染1、细菌室检测出多重耐药菌株，按危急值时限电话报告送检的临床科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌”的印章。2、临床科室在接到报告30分钟内由危急值签名的医生开“接触隔离”医嘱，并做好交接班及第二天的科室早交班。3、参照药敏试验结果合理使用抗菌药物，并在病程记录中予以说明；如诊断为医院感染，按医院感染病例报告制度执行。4、在科室病人一览表、病历卡、病房或床头挂“接触隔离”标识。5、针对感染或定植患者的诊疗护理操作须单独进行，并严格执行手卫生；可能污染工作服时穿隔离衣。,重点环节与重点部位感染控制措施6、患者外出做辅助检查或治疗时，主管医生必须在申请单上注明并提前电话通知，同时要有工作人员陪同，并向对方说明须执行接触隔离措施。辅助科室做好患者消毒、隔离等措施，并做好登记。7、多重耐药菌感染或定植患者转科时，转出科室须提前电话通知接收科室做好相关防护措施，护士做好床边交接班。8、患者直接接触的相关诊疗器械及物品尽可能专人专用，不能专人专用的物品在每次使用后必须消毒。9、患者出院或转科后，床单位须进行终末处置；使用后的被服等必须用双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理；患者所产生的垃圾一律按医疗垃圾处置。10、加强抗菌药物的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用管理办法，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。11、严格探视管理，加强对患者及家属的多重耐药菌感染控制相关知识的健康宣教工作。,重点环节与重点部位感染控制措施三管防控-呼吸机相关性肺炎1、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创正压机械通气。2、气管插管优先选择经口插管，并维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O。短期内不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。3、使用可吸引的气管导管，定期作声门下分泌物引流。4、若患者气道的分泌物对环境的污染风险较高时建议使用密闭式吸痰管进行吸痰。5、呼吸机管路如有污染或功能障碍时及时更换；湿化罐须用灭菌注射用水，每天更换。6、冷凝器须始终保持在最低位，及时倾倒冷凝水，严防冷凝水流向患者气道。7、每天评估人工气道/机械通气患者是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。8、不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。9、限制使用预防应激性溃疡的药物。10、鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。11、根据标准操作规程正确进行呼吸机及相关配件的消毒。,重点环节与重点部位感染控制措施三管防控-导管相关性血流感染1、置管时严格执行无菌技术操作规程并遵守最大无菌屏障要求。2、严格按照医务人员手卫生规范洗手后戴无菌手套进行置管操作，尽量避免接触穿刺点皮肤，置管过程中手套污染或破损应立即更换。3、置管使用的医疗器械、器具及各种敷料等必须达到灭菌水平。4、选择合适的穿刺点，成人中心静脉置管时首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。5、选择无菌透明贴膜覆盖穿刺点，对于高热、多汗、穿刺点出血、渗出的患者宜选无菌纱布覆盖。6、在输入血及血制品、脂肪乳剂后的24小时内或停止输液后，应及时更换输液管路。7、常规使用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形成。8、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内尽快拔除导管，更换。9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。穿刺部位重新置管。,重点环节与重点部位感染控制措施三管防控-导尿管相关尿路感染1、严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。2、插管时严格执行无菌操作技术和手卫生。3、妥善固定尿管，避免病人因频繁牵拉尿管而发生尿道粘膜损伤。4、保证集尿袋低于膀胱水平并及时清空袋中尿液。5、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管。6、保持尿道口清洁，对大便失禁的患者应先清洁后消毒；患者沐浴或擦身时应注意对导尿管的保护。7、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。8、导尿管脱落、阻塞或密闭系统被破坏以及患者出现尿路感染时，必须更换导尿管。9、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管及集尿袋，更换频率根据其材质和功能决定。10、在尿管气囊腔注水口端使用黄色尿管标识，并每天评价留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。,重点环节与重点部位感染控制措施,重点环节与重点部位感染控制措施,8.多学科协作MDT，坚持质量持续改进PCDA持续质量改进中应注意以下问题：（）做好各项防控措施执行情况的督查，如手卫生依从率、环境清消毒合格率、隔离依从率等，将督查结果及时反馈至被督查部门及相关人员，同时根因分析依从性差的原因，及时采取针对性改进措施。（）充分利用监测结果，如（特殊耐药菌）检出率及感染病例数变化、感染发病率，将监测结果反馈至临床部门并提出评价意见，以引起临床重视。（）积极开展培训，既有基础性培训，又有针对存在问题展开的针对性培训。培训内容包括相关知识与相关技能培训，如保洁员如何进行有序清洁与消毒。培训形式包括课堂培训与现场培训，也可以通过微信网络平台、视频播放、宣传栏、海报等形式培训，尤其注意对各类人员的培训，如保洁员、物业公司主管、陪护人员、陪检人员的培训。（）修改、完善制度和优化流程，如医院感染管理制度，环境清洁消毒制度，手卫生制度，隔离与接触防护制度等，及时修改、补充和完善各项制度实施过程中发现的问题。（）充分利用信息系统进行监测，力求及时可靠，监测指标合理，对重点科室实行个性化监测。监测系统要具有感染暴发预警功能，并能及时提醒医院感染监控管理专职人员及临床科室主任和护士长。,教育培训与质量持续改进PCDA,内容提要1、多重耐药菌基本概念2、细菌为什么会出现耐药性3、耐药菌感染的传播途径4、耐药菌感染现状与危害5、如何应对医院感染6、如何预防耐药细菌感染暴发,六、多重耐药菌感染暴发短时间内分离到株及以上的同种，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似感染暴发；例及以上患者分离的，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。,暴发调查初步调查步骤包括初步评价、初步调查。在暴发原因尚未明确之前，可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施。在暴发原因及传播方式的假设提出后，应采取有针对性的措施，评价其效果，并据此直接检验初步假设是否正确。深入调查的方法有病例对照研究、队列研究、干预试验、实验室检测等。医院感染暴发原因的假设最后均需通过干预措施的效果进行验证。,如何监测耐药菌感染暴发*提高病原检查标本质、量，加强病原诊断，患者、环境、医务人员（手）*感染控制与临床微生物紧密结合*不要脱离临床*不要脱离药事管理*反馈监测资料，及时利用资料,医院感染暴发的实验室检查*容易采样*分型对于调查很重要*环境采样培养*如果流行病学有联系则有帮助*环境中存在不一定与传播有关*有流行病学资料支持时才做培养*工