（交通运输工程专业论文）沈阳铁路局调车事故防控研究.pdf

摘要 摘要 调车事故是铁路车务站段多发性行车事故，它造成设备损坏、财产损失，干扰铁路 正常的运输生产秩序，有时还危及调车人员的人身安全，具有较大的危害性。近年来， 沈阳铁路局调车事故发生率一直居高不下，呈普遍、多发、反复发展念势，调车事故已 成为该局最主要的行车事故种类。 为做好沈阳铁路局调车事故的防控，本文以沈阳铁路局2 0 0 5 2 0 0 7 年车务系统发生 的所有调车事故案例为基础，结合到沈阳铁路局有关处室以及部分基层车务站段调研的 成果，用狄色系统理论方法对沈阳铁路局调车事故的发展状况进行预测，为加强调车安 全管理及相关决策提供依据；通过建立事故树安全分析模型，对调车事故的发生原因进 行分析，找出引发调车事故的主要原因，得出一般规律；同时，对沈阳铁路局及车务站 段现行的调车事故防控体系进行综合评价，找出其中的不足之处，提出改进意见。最后， 从环境、人员、设备、管理等调车作业各主要生产要素出发，在全面分析调车工作各个 生产要素的基础上，从系统角度提出需要进一步改进或强化的调车事故防控措施。 关键词：调车事故；防控措施；原因分析；预测；安全评价 火连交通人学1 仔i t 硕十学位论文 a b s t r a c t s h u n t i n ga c c i d e n tw a sr a i l w a yt r a i ns t a t i o ns e c t i o no fm u l t i p l et r a f f i ca c c i d e n t s ，w h i c h r e s u l t e di nd a m a g et oe q u i p m e n t ，p r o p e r t yd a m a g e ，i n t e r f e r ew i t ht h en o r m a lr a i l w a y t r a n s p o r tp r o d u c t i o no r d e r ，a n di ns o m ec a s e s ，s h u n t i n ge n d a n g e rt h es a f e t yo fp e r s o n n e l ， g r e a t e rh a r m i nr e c e n ty e a r s ，t h es h e n y a n gr a i l w a yb u r e a us h u n t i n ga c c i d e n tr a t eh a sb e e n h i g h ，w a sw i d e s p r e a d ，m u l t i p l e ，r e p e a t e dd e v e l o p m e n t ，s h u n t i n gi n c i d e n th a sb e c o m ei t sm o s t i m p o r t a n tt y p e so ft r a f f i ca c c i d e n t s t od oag o o dj o bi ns h e n y a n gr a i l w a yb u r e a us h u n t i n ga c c i d e n tp r e v e n t i o na n dc o n t r o l ， t h i sa r t i c l ei no r d e rt os h e n y a n gr a i l w a yb u r e a u ，2 0 0 5 - 2 0 0 7o p e r a t i o no ft h es y s t e mf o ra l l s h u n t i n ga c c i d e n tc a s eb a s i s ，i n t ot h es h e n y a n gr a i l w a yo f f i c e sa n ds o m eb u ss e r v i c e ss t a n d a b o v et h eg r a s s r o o t sr e s e a r c ht h er e s u l t s ，w i t ha 伊a ys y s t e mt h e o r ya p p r o a c ht ot h e s h e n y a n gr a i l w a yb u r e a us h u n t i n ga c c i d e n tt op r e d i c tt h ed e v e l o p m e n to ft h es i t u a t i o n ，i n o r d e rt oi n c r e a s e e m p h a s i s o nv e h i c l es a f e t y m a n a g e m e n t a n dp r o v i d eab a s i sf o r d e c i s i o n m a k i n g ；s e c u r i t yt h r o u g ht h ee s t a b l i s h m e n to ff t am o d e l ，r e v e r s e dt h ec a l a c c i d e n t o c c u r r e di na ni n d e p t ha n a l y s i so ft h er e a s o n s s h u n t i n go f ft of i n dt h em a i nr e a s o nf o rt h e a c c i d e n t ，c o m et ot h eg e n e r a ll a w s ；a tt h es a m et i m e ，t h es h e n y a n gr a i l w a yb u r e a uc a r p o i n t sa b o v et h ec u r r e n ts h u n t i n ga c c i d e n tp r e v e n t i o na n dc o n t r o ls y s t e mf o rc o m p r e h e n s i v e e v a l u a t i o nt oi d e n t i f yt h es h o r t c o m i n g s ，s u g g e s ti m p r o v e m e n t s f i n a l l y ，f r o mt h ee n v i r o n m e n t ， p e r s o n n e l ，e q u i p m e n t ，m a n a g e m e n t ，o p e r a t i o n ss h u n t i n gt h em a j o r f a c t o r so fp r o d u c t i o n ，i na c o m p r e h e n s i v ea n a l y s i so nt h eb a s i so f t h es y s t e mf r o mt h ep e r s p e c t i v eo ft h en e e dt of u r t h e r s t r e n g t h e no ri m p r o v et h es h u n t i n ga c c i d e n tp r e v e n t i o na n dc o n t r o lm e a s u r e s k e yw o r d s ：s h u n t i n ga c c i d e n t ；p r e v e n t i o na n dc o n t r o lm e a s u r e s ；a n a l y s i s ：f o r e c a s t ； s a f e t ya s s e s s m e n t 大连交通大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢及参考 文献的地方外，论文中不包含他人或集体已经发表或撰写过的研究成 果，也不包含为获得太整塞通太堂或其他教育机构的学位或证书而 使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在 论文中作了明确的说明并表示谢意。 本人完全意识到本声明的法律效力，申请学位论文与资料若有不 实之处，由本人承担一切相关责任。 学位论文作者鲐送恒罗 日期：。b & 对年，a 月，占日 大连交通大学学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解太整塞通太堂有关保护知识产权及保 留、使用学位论文的规定，即：研究生在校攻读学位期间论文工作的 知识产权单位属太蓬塞通太堂，本人保证毕业离校后，发表或使用 论文工作成果时署名单位仍然为太整塞通太堂。学校有权保留并向 国家有关部门或机构送交论文的复印件及其电子文档，允许论文被查 阅和借阅。 本人授权太整窒通太堂可以将学位论文的全部或部分内容编入 中国科学技术信息研究所中国学位论文全文数据库等相关数据库 进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论 文。 ( 保密的学位论文在解密后应遵守此规定) 学位论文作者签名：迟垣乡 日期：洲年肛月，多日 学位论文作者毕业后去向： 工作单位：大连铁路办事处 通讯地址：大连市中山区鲁迅路9 号 电子信箱：c h y _ 2 0 0 5 1 2 6 t o m 导师签名： 3 彩叟 日期：抄甜g - 肘月，乡日 电话：6 2 8 3 2 1 5 0 邮编：1 1 6 0 0 1 第j 奄沈厨f 铁路局调布事故原冈分析 绪论 调车工作是铁路行车工作的重要组成部分，占有重要地位。调车事故造成设备损坏、 财产损失，干扰正常的铁路运输生产秩序，具有较大的危害性。近年来，沈阳铁路局车 务系统调车事故的发生率一直居高不下，呈普遍、多发、反复发展态势，成为该局安全 工作的重点和难点之一。 调车事故的发生绝非仅受控于客观条件，在看似偶然的背后存在着必然的规律，在 强调客观条件的同时，必然有主观的疏漏和管理上的不足。从近年来沈阳铁路局车务系 统调车事故的调查分析和处理情况看，导致调车事故发生的原因可以归纳为如下几点： 一是一些车务站段的调车安全管理基础建设仍显薄弱。主要表现在干部作风漂浮、 责任心不强，业务不熟悉，工作抓的不实等等；少数职工有章不循、违章蛮干的问题屡 禁不止。有些主要行车人员对基本规章制度不熟悉，非j 下常情况下应急和故障处理能力 较差；有的站段规章制度不随现场设备、作业条件的变化及时修订，有的站细甚至 与技规、行规等铁路基本规章的规定相抵触；有的站段行车设备缺乏完善的修、 管、用制度或有制度而责任不落实；有些站段班组建设基础不牢，一些班组长不称职， 班组自我约束机制不健全，缺乏自控能力等等。 二是部分车务站段调车安全管理思想观念陈旧。长期以来，受传统经验管理的影响， 基层车务站段调车安全管理多见的是局部的、定性的和静态的管理，注重事故发生后的 “事后 管理，就安全抓安全，就事故论事故，不能从有利于提高企业整体素质和管理 水平的高度去认识和解决问题。“不出事故就是安全 的片面认识，淡化了预防为主、 消除隐患的正确做法。此外，重硬件轻软件，重形式轻内容，重眼前现实安全轻安全基 础建设等认识上的偏差，也造成了安全管理工作的被动。2 0 0 5 年“3 1 8 ”铁路撤销铁 路分局管理机构实施铁路局直管站段以来，一些新整合的车务段管辖区域明显扩大，安 全生产压力加大。有些车务站段过多地采取干部包保盯岗监控的保安全战术，使业务干 部疲于抓现实安全，降低了安全基础管理工作的标准。 三是一些车务站段不注重吸取事故教训，事故信息价值未得到充分利用。事故是其 成因的信息载体，事故信息的价值不仅在于惩罚和教育，尤其可用于分析事故致因，预 防同类事故再次发生。但在一些车务站段，对于调车事故原因的分析，常常停留于表面 的直接原因，而对事故的根本原因及原因问的内在联系缺乏深入分析，急于定性定责， 忙于经济处罚。尤为严重的是因受利益驱使，对事故隐瞒不报、弄虚作假、互相推诿、 大事化小、小事化了的不良现象屡禁不止。这种不正当行为既为运输安全留下后患，又 浪费了难以估量的事故信息价值。 火迕交通人学i ：群硕十学何论文 四是调车安全管理方法和手段落后。近年来，铁路的改革和发展使职工队伍结构、 生产技术和运输装备的先进水平，以及运输组织方式和运营管理模式都发生了较大的变 化。特别是铁路连续实施了六次大提速以后，采用了大量的新技术、新设备，行车组织 的方式方法也发生了较大变化。但是，部分车务站段安全管理工作却没有跟上新形势的 变化，还停滞在经验性、粗放性的管理状态，安全管理方式方法落后，缺乏创新。当f j i ， 铁路各有关部门还习惯于指派工作组、检查组下基层、下车间班组检查指导的工作方法， 这种突击式的检查指导方法虽可能暂时有所收效，但难以从根本上解决问题。相反，有 时还可能会起到消极作用。如有的站段、车间班组为应付检查搞突击，急功近利，外美 内虚。 随着无线调车灯显电台、电气集中联锁道岔等先进设备的普遍采用，以及调车安 全的日益重视，沈阳铁路局近年来调车事故数量从整体上呈下降发展趋势，但调车安全 状况时有反复，调车事故仍是近年来该局最主要的行车事故种类。 从调车安全管理研究的现状看，相关专家、学者运用人机工程学、系统工程学、 事故树等诸多现代管理理论对调车事故的防控进行了大量的分析和研究。但在沈阳铁路 局基层站段还很少运用这些现代理论方法来分析和处理实际问题，常见对调车事故的调 查、分析和处理多是就事论事，经验性的、事后处罚性的做法仍占据主流。为此，十分 有必要对沈阳铁路局近年来发生的事故案例进行全面的、系统的、深入的分析研究，运 用现代安全管理理论方法，分析调车事故发生的深层次原因，澄清调车安全管理上的一 些模糊认识，改进调车安全管理上的不足，不断探索调车安全管理的新方法，制定出必 要的、科学的调车事故防控措施并加以落实。这对避免或减少同类调车事故的重复发生 具有重要意义，也是实现沈阳铁路局调车安全“有序可控，基本稳定”目标的重要途 径。 本文主要内容是以沈阳铁路局车务系统2 0 0 5 2 0 0 7 年发生的所有调车事故案例为研 究对象，通过建立灰色理论预测模型，对沈阳铁路局调车事故发展趋势进行预测，为提 出调车事故防控措施提供科学依据；通过建立调车事故树安全分析模型，查找调车事故 发生的深层次原因，以求得出引发事故的一般规律；对沈阳铁路局及车务站段现行的调 车事故防控体系进行综合评价，分析其中的不足之处，提出改进意见。最后，从环境、 人员、设备、管理等调车生产各个要素出发，从系统角度提出总结性的调车事故防控措 施，为调车事故预防提供参考，以达到避免或减少调车事故发生的目的。 2 第二章沈阳铁路局调下事故原冈分析 第一章调车事故防控的必要性 1 1 调车的概念、分类及作用 铁路调车是指除了列车出发、到达、通过及在区间运行外，机车、车辆的一 切有目的的移动。 调车按作业自的一般可以分为解体、编组、取送、摘挂和其他调车。按使用 的设备分为平面调车和驼峰调车两种。通常而言，调车作业量较大的技术站( 编 组站和区段站的合称) 设有驼峰设备，可进行驼峰调车作业；调车作业量较大的 中间站一般设有牵出线，可进行牵出线平面调车作业。就作业目的而言，技术站 以多以解体和编组列车调车作业为主，其它调车作业为辅；中间站则多以货物线、 专用线取送，以及列车摘挂调车作业为主。 调车工作是铁路运输过程中不可或缺的重要组成部分，占有十分重要的地 位，也是行车组织工作一项相对重要而复杂的内容。对技术站来说，调车工作更 是它的主要生产活动。从整个货物运输过程看，调车是铁路运输的基本生产流程 之一，货车平均每周转一次，一般要经过5 6 次调车作业。铁路用于调车的机车 台数约占全路运用机车的2 0 ；用于调车工作的开支，约占全部铁路运营费用的 2 5 。因此，调车是确保实现列车编组计划，加速车辆周转，提高运输能力，节 约运输成本，质量良好地完成运输生产任务的重要环节，具有重要作用。 1 2 调车事故的种类 铁路行车事故可分为列车事故和调车事故两大类。前者一般是指列车在运行 过程中发生的冲突、脱轨等影响铁路正常行车的事故，后者是指在调车作业过程 中发生的各类行车事故。常见的调车事故种类主要有：调车冲突、调车脱轨、挤 道岔、车辆溜逸、调车相撞、调车作业碰轧脱轨器或防护信号等等。 调车冲突是指在调车作业过程中，造成机车、车辆、动车、重型轨道车相互 间或与设备、轻型车辆发生冲撞，致使机车、车辆动车、重型轨道车破损的。 调车脱轨是指在调车作业中，造成机车、车辆、动车、重型轨道车的车轮落 下轨面时。 调车挤道岔是指在调车作业中，机车、车辆、动车、重型轨道车的车轮挤过 或挤坏道岔时。 车辆溜逸是指在调车作业中，车辆由站内溜入区间或由区间溜入站内。在岔 线停留的车辆溜往正线、越过警冲标。 1 3 调车事故防控的必要性 做好调车事故的防控意义重大，十分必要，这是因为： 人连交通人学_ 稃硕十学传论文 一、调车事故本身具有较大的危害性。调车事故不仅可能造成行车设备损坏、 财产损失、人员伤亡和环境破坏，而且由于运输中断有可能波及路网，打乱运输 秩序，影响社会生产和运输的全局，性质严重的调车事故还损害铁路的形象甚至 政府的威信，产生严重的社会影响。 二、调车事故自身具有易发性。调车作业的地点多变，时间不定，在全天候 条件下进行，受外界环境条件的影响较大。同时，调车工作的联动性强，是一个 复杂的人一机动态系统，作业过程中涉及车务、机务等多部门、多工种、多环节 联合作业，涉及到的行车设备多，要求密切协同配合，如有不慎或配合失误，一 个环节或一个工种出现了问题，很容易造成调车事故的发生。 三、做好调车事故的防控，还对于防止铁路重大行车事故的发生具有一定的 意义。虽然常见的调车事故多以调车脱轨、挤道俞、车辆溜逸等形式出现，且性 质多为一般事故，但我们绝不能因此而掉以轻心。因为参照海因旱希法则( 死亡、 有伤、无伤事故1 ：2 9 ：3 0 0 的比例) ，铁路运输生产活动中如果消灭或者预防 了3 0 0 件一般事故，就可能预防2 9 件较大事故，同时可能避免1 件重大事故的 发生。因此，通过抓好调车事故的防控，抓小防大、防微杜渐，加强细节管理， 重视事故预防，对避免铁路运输重大恶性行车责任事故的发生有着重大的意义。 本章小结 本章简要地介绍了调车的概念、分类和作用，以及调车事故种类等一般知识， 着重阐述了做好调车事故防控的重要意义。 4 第二章沈圈l 铁路局调下事故原冈分析 第二章沈阳铁路局调车事故预测 让调车事故教训变成财富，就要注意把握调车安全的发展趋势，要对明天 调车安全遇到的新问题和面临的新隐患有一个科学预测，以使我们的工作更具超 前性、前瞻性、预防性和基础性，从而使许多“意料之外”变成“意料之内”， 在预防事故上从“必然王国 走向“自由王国”。 从现阶段看，沈阳铁路局现有的作业环境、人员、设备、管理等生产要素， 在短时期内难以有根本性的变化。受这些生产条件的制约，可以断言调车事故将 在今后一段较长时期内时有发生，影响铁路运输生产。但调车事故在未来的发展 趋势究竟如何，会对安全生产产生多大的影响，要回答这个问题就必须通过对调 车事故进行科学的预测。 2 1 灰色系统理论预测模型的建立 调车事故的发生具有不确定性，对某一事故而言，其发生具有一定的偶然 性和随机性。但对于一段时期的事故总体而言，其发生就具有一定的规律性，这 就可以应用预测理论，通过建立预测模型进行预测。 调车安全是一个动态过程，它是关于时间的连续函数，在现有理论和技术 条件，确定具体的函数是非常困难的，各种研究通常采用概率法或利用模糊数学 来说明。由于调车事故发生包含着一定的已知因素和未知因素，因此，本文试用 灰色系统理论对调车事故进行预测。 应用灰色系统理论是在数据处理上提出“生成的方法( 累加或累减生成) ， 通过生成使数据列的随机性弱化，从而转化为比较有规律的数据列，将随机过程 变为便于建模的灰过程。 设调车事故次数( 每年的事故数) 的原始数列为： k o ( j j ) j k ( 1 ) ，x 0 ( 2 ) ，x ( 门) j ( 2 1 ) 对x ( o ( 七) 做一次累加，即利用下式： 七 防“( j i ) j y x ( f ) ( 2 2 ) o l _ t = l 求得新的数据列： 防1 ( 七) 】i x ( 1 ) ( 1 ) ，x o ) ( 2 ) ，x o ) ( 胛) j ( 2 3 ) 其灰色动态g m ( 1 ，1 ) 预测模型的一阶微分形式可写为： 答笋+ 甜1 ) ： ( 2 4 ) 式中g t 、p 为建模过程中待识别的参数和内部变量； 大连交通人学r 1 稃硕十学何论文 参数辨识过程如下： 构造数据矩阵b 、k ，其中： b = l = 一圭k ( 1 ) + x ( 2 ) 】 一 防( 2 ) + x ( 3 ) 】 一, - i x , ( r 一1 ) + x 1 ( 胛一 x o ( 2 ) x o ( 2 ) x o ( 2 ) ： i 2 ) 1j 用最d - - 乘法求参数向量伐、p ： i ： 仅 ：( 曰丁曰) b1 匕 l p j 求得的参数向量i f , ，代入时间响应函数得： j ( 七+ 1 ) = k o ( 1 ) 一p 仅 诎+ a 对式( 8 ) 求导，得还原模型： 2 ( k + 1 ) = ( a ) 防o ( 1 ) 一“仅 “ ( 2 5 ) ( 2 6 ) ( 2 7 ) ( 2 8 ) ( 2 9 ) 由公式( 2 9 ) 即可对调车事故进行预测，为了保证预测的准确率，通常还 要对预测模型的精度进行检验。模型精度检验通常用“后验差检验法”进行。 其步骤为： ( 1 ) 计算残差g 们( 七) ： g ( 七) = x o ( 七) 一j o ( 七) ( 2 1 0 ) ( 2 ) 计算x o ( 露) 的平均值： 牙= 吉。( 七) ( 2 11 ) ( 3 ) 计算x o ( 七) 的方差s ： s ? ：上f y ( o f 七、一夏r ( 2 ? = 上ny 1 1 x 。( 七) 一x j ( 2 1 2 ) ( 4 ) 计算残差g o ( 七) 的平均值： q = 吉( 七) ( 2 1 3 ) 6 第二章沈阳铁路局调下事故原冈分析 ( 5 ) 计算残差g o ( 后) 的方差s 2 ： 鹾：i 1 兰h 七) 一q 丁 ( 6 ) 求后验差比值： c = 鲁 ( 7 ) 求小误差频率p ： 尸= 尸护，( j i ) 一q o 6 7 4 5 s 。) ( 2 1 4 ) ( 2 15 ) ( 2 1 6 ) 由文献 2 5 - 2 6 可知，精确的预测一般要求c 越小越好，最大应不超过0 6 5 ， c 小于0 3 5 时，预测精确性好；对于小误差频率p 越大越好，最小应不小于0 7 ， p 大于0 9 5 时，预测精确性好。 2 2 沈阳铁路局调车事故预测 根据上述灰色系统理论g i r l ( 1 ，1 ) 预测的建模原理和步骤，以沈阳铁路局 提供的2 0 0 3 - - 2 0 0 7 年调车事故统计数据为例，对沈阳铁路局调车事故进行预测。 表2 1 沈阳铁路局2 0 0 3 2 0 0 7 年调车事故统计表 t a b l e2 1s h e n y a n gr a i l w a yb u r e a u2 0 0 3 - 2 0 0 7s h u n t i n ga c c i d e n t 年份 2 0 0 32 0 0 42 0 0 52 0 0 62 0 0 7 事故数4 53 44 12 29 预测过程如f ： ( 1 ) 由上表可知调车事故的原始数列为： 防( 。( 七) 】= 防( 。( 1 ) ，。( 2 ) ，( 。( 3 ) ，( 。( 4 ) ，x 。( 5 ) 】= 4 5 ，3 4 ，4 1 ，2 2 ，9 ( 2 ) 对原始数据列做一次累加得： k ( 七) 】- k ( 1 ) ，x m ( 2 ) ，x ( 3 ) ，x ( 4 ) ，x ( 5 ) 】= 4 5 ，7 9 ，1 2 0 ，1 4 2 ，1 5 1 ( 3 ) 求得矩阵b 、e ： b = 墨-62三1，匕= 3 4 4 1 1 1 221 9 一9 9 5 ivii 一1 3 1 i i 一1 4 6 5 iii ( 4 ) 求参数向量0 【： 云= 舭咖一巩= 仁嗣 7 人连交通人学。| - l ：1 1 硕十学伊论文 ( 5 ) 求还原模型： j ( 七+ 1 ) = ( 吨) 区( 1 ) 一p q 甜= 5 1 4 7 9 1 e - o 2 9 7 3 ( 6 ) 精度检验如下表所示： 表2 2 调车事故预测精度检验表 t a b l e2 2s h u n t i n ga c c i d e n tf o r e c a s ta c c u r a c yt e s t k 预测值原始值残若相对误差 g o ( j | ) 一q 13 8 2 43 44 2 4一o 1 2 54 8 8 5 2 2 8 4 14 11 2 5 90 3 0 71 1 9 4 5 32 1 1 0 2 20 9 0 o 0 4 l0 2 5 5 41 5 6 79 6 6 7 0 7 4 17 3 1 5 由上表和前述计算公式可计算出： x = 3 0 2 0 0 s 12 1 3 1 6 6 6 q = 0 6 4 5 s 22 7 4 1 8 2 c = 鲁2 0 5 6 3 4 小误差频率：p = 尸 g 。( 七) 一q i 1 1 ：1 2 = i l o = 1 1 1 ：1 1 2 ：1 1 3 = 1 1 4 = 1 1 5 = 1 1 6 从整体结构度分析结果看，直接引发调车事故的基本事件较多，其中a 2 ( 作业人员 因素) 占最多，说明作业人员的各种违章作业及素质低很容易引发调车事故。但是，在 2 1 人连交通人学i i 稗硕十学何论文 j | 1i m , 巴暑詈暑詈皇! 皇詈詈暑暑暑= 暑詈詈墨鼍= 暑暑暑宰鼍昌暑詈暑皇詈皇篁皇皇暑皇詈皇篁= 詈! = 詈詈皇詈皇墨皇詈皇皇皇詈皇暑詈詈鼍詈詈鼍盲昌暑皇兽暑暑暑昌昌鲁詈喜暑皇皇鲁昌皇鼍暑昌皇詈暑皇= 譬 a 8 ( 准备进路) 结构重要度中，由于作业过程中信号( 扳道) 员与调车人员间的相互检 查、确认制度的存在，使得i l 卜1 1 6 结构重要度变小。这表明建立不同工种之间的相 互检查确认及相互联控制度，对于防止调车事故的发生将起到积极的作用。 3 3 2 对调车事故树基本事件的分析 表3 4 调乍事故树基本事件分析表 t a b l e3 4a n a l y s i so f t h eb a s i ce v e n t si ns h u n t i n ga c c i d e n tt r e e 2 0 0 5 年 2 0 0 6 年 2 0 0 7 正 中间事件基本事件合计件数占总数比例 件数仲数什数 环境冈素 x 1 、x 2l12 2 2 8 x 3112 x 411 x 522 x 611 x 711 x 8 l1 x 91l x 1 0123 x 1 l 5 27 x 1 24329 违 x 1 3o 旦 x 1 4 11 1 3 5 98 1 9 人 作 贝 业 x 1 5 213 9 0 2 因x 1 62215 素x 1 70 x 1 8 o x 1 91l x 2 003l9 x 2 l314 x 2 21l x 2 322 x 2 4l 1 x 2 5 22 素 x 2 6 1l 质 x 2 711268 3 低x 2 8213 x 2 90 设备冈素 34 2 x 3 01 2 3 x 3 l 1 管理冈素 22 8 x 3 2l 合计4 l2 2 97 2 1 0 0 第二章沈田i 铁路局调乍事故原冈分析 3 4 调车事故树分析结论 通过上述建立的调车事故树，从环境、人员、设备、管理等四个调车生产要素入手， 对引发调车事故的原因分析，可以得出以下基本结论： 一是作业人员因素是引发调车事故的主要原因。调车事故树基本事件统计得出，由 作业人员引起的调车事故占事故总数的9 0 2 。其中，作业人员违章作业导致调车事故 的占事故总数的8 1 9 ，是主要原因中的主要原因。从发生的频次看，x 1 1 ( 信号( 扳道) 人员违反设备操作规则排列进路) 、x 1 2 ( 信号( 扳道) 人员准备进路未执行一看、二 扳、三确认、四显示制度) 、x 1 6 ( 推进时，车列前端无人或间断了望) 、x 2 0 ( 连挂车 辆未及时j 下确显示距离信号，司机未回示时，调车人员未采取紧急停车措施) 、x 2 1 ( 专 用线作业未执行线自仃一旦停车检查制度) 等基本事件引发的调车事故分别为7 起、9 起、 5 起、9 起和4 起，均占较大比重。因此，作业人员不执行基本规章制度、违章乱干， 是引发调车事故的主要根源之一。其次，作业人员素质低，实作技能和应变能力差、基 本规章制度不掌握以及作业失误等因素也是引发事故的重要原因。根据调车事故树基本 事件统计，由于作业人员素质低而引发的调车事故数量占总数的8 3 。值得注意的是， 三年中发生过由于调车人员不掌握线路有效长，以及在突发事件前不会处理、不敢处理、 不果断处理等问题而引发的几起调车事故。这表明尚有部分调车人员对基本的规章制度 不能熟练掌握，实作技能和应变能力不强。这种状况如果得不到根本转变，将杜绝调车 事故的发生。 二是环境、设备、管理等调车生产要素也是引发事故不可忽视的原因。根掘调车事 故树基本事件统计，由于设备因素引发调车事故3 件，占总数的4 2 ；由于管理因素引 发调车事故2 件，占总数的2 8 ；由于环境因素引发调车事故2 件，占总数的2 8 。 虽然环境、设备、管理因素引发调车事故不占主因，但在每个方面都引发了调车事故， 且三项之和接近事故总数的1 0 ，因此不能忽视这三方面的因素。特别应引起注意的是， 设备检查维修不到位、技术管理不力，以及对生产环境变化不重视等问题，在一些车务 站段还普遍存在。这些都是调车安全的隐患。为此，必须采取必要的措施加强和改进这 三方面的工作。 最后需要指出的是，由于研究时段的限制，以及各车务站段调车作业方法差异等原 因，本文建立的调车事故树可能有一定的局限性。为此，铁路各级调车管理人员应结合 本单位、本系统的实践，不断收集造成或可能造成调车事故的信息，与时俱进，不断修 正、补充、完善调车事故树，不断提出有针对性的防控措施，堵塞调车安全管理上的漏 洞，强化调车安全管理基础工作，使铁路调车作业这个庞大的动态系统能够长期处于安 全、稳定、有序、可控的状态。 人连交通大学t 群硕十学伊论文 本章小结 本章对沈阳铁路局2 0 0 5 - 2 0 0 7 年车务系统发生的全部7 2 起调车事故案例进行汇总、 概括，并根此建立调车事故树分析模型，对沈阳铁路局调车事故发生的原因进行深入分 析，得出引发调车事故的一般规律，为提出具体的调车事故防控措施打下基础。 第二章沈刚铁路局调下事故原冈分析 第四章对沈阳铁路局调车事故防控系统的评价 对沈阳铁路局及车务站段现行调车事故防控系统进行评价，分析其中不足之处， 提出必要的措施加以改进，这对于强化调车安全管理，预防调车事故的发生同样具有重 要的现实意义。 4 1 调车事故防控系统评价指标的选择和确立 由文献 2 8 可知。对事故防控体系的评价指标，一般有以下三类： 第一类为风险指标。这类指标主要以事故后果及后果发生概率作为计算风险的依 据。计算的风险值以数量方式表示，精确度很高。但由于风险指标对事故的分析仅限于 己发生的或可能预见的事故类型，难以预见全部的风险，在资料不充分的情况下，所估 计的风险值有很大的不确定性。对于铁路调车事故防控系统这样相对比较复杂的系统， 用风险指标来评价显然不适合。风险指标一般比较适合于装置、设施、工艺等的安全评 价。 第二类为事故指标。这类指标以一定时期内系统事故发生情况作为评价系统安全 状况的依据。事故指标主要包括事故数量、事故性质和事故损失等。目前，我国铁路安 全考核指标主要包括事故件数、安全天数和事故率。这种方法使我国铁路安全评价工作 存在一些不足和漏洞。主要有：一是以行车特别重大、重大事故考核评价铁路局的安全 状况，忽视了对较大事故和一般事故的统计和评价，客观上也忽视了这些事故的潜在危 险。二是用事故率来评价铁路局和运输站段的安全状况，虽然考虑了工作量的因素，但 指标的本身偶然性较大，评价结果往往不能反映客观实际。三是安全百日与铁路局和运 输站段的荣誉、经济利益挂钩，容易造成隐瞒事故，以及大事化小、小事化了等问题的 发生，也容易造成铁路局及其运输站段只顾眼前，不虑长远的短视行为，忽视安全基础 建设。四是忽视了与事故发生有直接关系的人员、设备、环境和管理等因素，不能很好 地协调生产各个环节和各个部门的作用。仅以事故指标作为评价安全的依据，将导致把 安全工作的重点放在事故后的追查处理上，对于事故的预防也仅限于防止同类事故的再 次发生，没有由表及罩地按事故防控系统的结构和功能进行深入地系统分析。就某个车 站，特别是某个中间站而言，调车事故可能很少发生，有的中间站甚至多年不发生调车 事故。因此，用事故指标对其进行事故防控体系的评价，意义不大。 第三类为隐患指标。它从系统的整体出发，对系统的人员、设备、环境、管理等 因素进行综合安全评价。隐患指标不考虑系统的事故的发生情况，仅考虑构成系统的诸 因素及因素间关系是否满足安全要求，以及满足的程度，并据此作为衡量系统安全状况 火连交通人学1 1 7 ，! 硕十学位论文 的依据。以隐患指标评价安全，综合考虑了影响系统安全的所有因素，可以全面系统地 发现存在的潜在危险，适应于大型系统的安全评价。 总之，隐患指标是从系统的整体出发，对系统的人员、设备、环境和管理进行的 安全评价，这充分体现了事前安全的思想，即预防事故在其发生之前，这较事后安全， 即听任事故的发生再作调查、发现原因、采取措施、预防事故的重复发生，是一种质的 飞跃。将更多的精力放在事f j 安全上，体现了“安全第一，预防为主”的安全工作方针。 为此，本文将选择采用隐患评价法来对沈阳铁路局及车务站段调车事故防控系统进行评 价。 4 2 调车事故防控系统的结构和内容 为了使评价能够较为准确地、客观地反映出沈阳铁路局及车务站段现行的调车事 故防控系统的现状，本文设计的隐患指标，主要依据沈阳铁路局大连车务段、金州站等 站段的管理现状，按照一般安全评价体系构建原则设计而成。此外，还适当考虑了这些 站段实施调车事故防控措施的效果，即将措施与实施效果综合起来进行评价。具体指标 包括如下四个部分： 4 2 1 调车安全基础管理评价指标( j ) 设置调车安全基础管理评价指标的目的是评价调车安全基础工作的有效性和可靠 性，以及预防调车事故发生组织措施的完善性。调车安全基础管理评价指标包括：调车 综合安全管理评价指标、调车安全信息管理评价指标及调车安全资金管理评价指标。具 体有： 4 2 1 1 调车安全管理评价指标( j 1 ) 包括： 1 调车安全机构效能( j 11 ) ：考察站段调车安全机构设置的健全程度、站段调车 安全控制网络的完善程度、各级管理人员深入现场发现和解决问题的能力等。 2 调车安全责权分工( j 1 2 ) ：考察站段调车安全机构安全责任、权限的分工及落 实情况。 3 调车安全规章制度( j 1 3 ) ：考察沈阳铁路局行规、车站站细以及行车 文电关于调车安全方面的规章制度是否完善。 4 调车安全检查与整改( j 1 4 ) ：考察站段对调车安全检查的问题及整改情况。 5 调车事故处理( j 15 ) ：考察对站段对调车事故的处理是否及时、处理质量是否 合格，相关记录是否齐全、完整。 6 科学安全管理方法应用( d 1 6 ) ：考察站段是否注重运用科学安全管理方法。 4 2 1 2 调车安全信息管理评价指标( j 2 ) ： 第二章沈刚铁路局凋乍事故原闪分析 调车信息传输人员是否分工明确，调车信息传输是否直接简短，调车信息传输人员 能否胜任本职工作。 1 调车安全信息数据完善度( j 2 1 ) 2 调车安全信息处理质量( j 2 2 ) 4 2 1 3 调车安全资金管理评价指标( j 3 ) ：站段用于调车安全方面的丌支，包括主动 投入费用和被动投入费用。 调车安全基础管理评价指标可归纳为如下图所示： 调车安全基础 管理评价指标。 调车安全管理jl 调车安全信息管理j2 调车奖惩管理j3 调车安全机构效能j1 1 = = = = = = ：= = = ：= = = = = = = = 调车安垒责权分工j1 2 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 调车安全规章制度jl3 塑圭室全堡查量墼墼i ! ! l 垂重雯囡 科学安全管理方法应用j1 6 调车安全信息数据完善度j2l 调车安全信息处理质量j2 2 图4 1 调车安全基础管理评价指标图 f i g 4 1e v a l u a t i o no fs h u n t i n gs e c u r i t ym a n a g e m e n t 4 2 2 调车人员事故防控评价指标( r ) 4 2 2 1 调车人员安全管理水平( r 1 ) ：反映车务站段调车人员安全管理工作的绩效。 包括： 1 调车人员生活管理水平( r ”) 2 调车人员劳动管理水平( r 1 2 ) 3 安全奖惩有效性( r 1 3 ) 4 2 2 2 调车安全教育培训水平( r 2 ) ：反映车务站段调车安全教育培训制度的落实的 情况。包括： 1 调车人员岗前教育( r 2 1 ) 2 班组长培训( r 2 2 ) 3 管理人员业务培训( r 2 3 ) 4 调车人员提职及转岗前教育( r 2 4 ) 5 调车安全日常教育( r 2 5 ) 大迕交通人学1 ：程硕十学位论文 4 2 2 3 职工技术业务水平( r 3 ) ：反映车务站段调车人员及调车管理人员完成本职工 作的能力。包括： 1 调车作业人员业务水平( r 3 1 ) 2 管理人员业务水平( r 3 2 ) 4 2 2 4 调车人员文化水平( r 4 ) ：反映车务站段调车组人员的实际文化水平程度。 包括： 1 调车主要工种文化水平( r 4 1 ) ：指调车长、连结员、制动员等调车关键岗位人 员的文化水平。 2 其它工种文化水平( r 4 2 ) ：与调车工作相关的其它工种的文化水平，如：车站 调度员、调车区长、信号( 扳道) 员等。 4 2 2 5 调车人员劳动态度( r 5 ) 调车人员事故防控评价指标可归纳为如下图所示： 调车人员事故。 防控评价指标“ 调车人员安全管理水平rl 调车人员生活管理水平rl l = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 调车人员劳动管理7 k 平r l2 安全奖惩罚有效性r l3 人员岗前教育r 2 l 班组长培训r 2 2 调车安全教育培训水平r2h h 管理人员业务培i j i i1 123 职工技术业务水平r3 调车人员文化水平r 4 调车人员劳动态度r 5 调车人员提职及转岗前教育r24 安全日常教育r 2 ， 作业人员业务水平r3 理人员业务水平r3 2 主要工种文化水平r4l 它工种文化水平r 4 2 图4 2 调车人员事故防控评价指标图 f i g 4 2e v a l u a t i o no fs h u n t i n ga c c i d e n tp r e v e n t i o na n dc o n t r o li np e r s o n n e l 4 2 3 调车设备事故防控评价指标( b ) ： 4 2 3 1 调车设备安全管理水平( 8 1 ) 4 2 3 2 调车安全技术设备性能( 8 2 ) ，包括： 1 调车设备性能( b 2 1 ) 第二章沈刚铁路局调下事故原冈分析 2 调车安全保障设备性能( b 2 2 ) 3 调车事故救援设备性能( b 2 3 ) 调车设备事故防控评价指标可归纳为如下图所示： 调车设备事故。 防控评价指标d 调车设备安垒管理水平bl 调车设备性能b 2 l 调车安全技术设备性能b 2调车安全保障设备性能b 2 调车事故救援设备性能b 2 图4 3 调车人员事故防控评价指标图 f i g 4 3e v a l u a t i o no fs h u n t i n ga c c i d e n tp r e v e n t i o na n dc o n t r o li ne q u i p m e n t 4 2 4 调车环境事故防控评价指标( h ) ： 4 2 4 1 调车内部环境安全保障( h 1 ) ，包括： 1 调车作业环境安全保障( h 1 1 ) 2 调车内部社会环境安全保障( h 1 2 ) 4 2 4 2 调车外部环