艾滋病HIV医学PPT.ppt

获得性免疫缺陷综合征,内容提要,获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)-艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种以免疫功能缺陷为主要表现的传染病。,内容提要,HIV特异性侵犯CD4T淋巴细胞，使CD4T细胞数量进行性减少，最终导致以细胞免疫功能缺陷为主要表现的免疫功能异常。,HIV时间表,AZTddI-ddC-d4T-3TC,SQVh-NVP,RTV,IDV-DLV,CBV,NFV,SQVs-EFV,ABC-APVLPV,TZVTDFT-20,ATV,FTC,fAPVTVD,EPZ,19301959198119851987199119921994199519961997199819992000200120032004,HIV1fromchimp-1stAIDSdeathinCongo-1stUSAIDS-U.S.HIVantibodytest-1stantiretroviralRx-10millionworldwide,USAIDSDrug$-FDA“accelerated”drugapproval-millioncasesinUS-ViralLoad(RNA)testing-WHOUNAIDS,Combo-Rxdata-USAIDSdeaths,immunereservoir-1stUSvaccinetrial-AIDScaserates-1stAIDSConferenceinAfrica-40millionHIV+worldwide,UNSect.CallsforRx$-Pres.Bush$forinternationalAIDSTx-1stAIDSconferenceinAsia-,FDADrugApprovals,免疫缺陷病毒HIV,双股单链RNA病毒逆转录病毒科，慢病毒亚科由核心和包膜两部分组成核心酶有RT、整合酶和蛋白酶。最外层为包膜，嵌有gp120和gp41,病原学,HIV对热敏感，5630分钟、25%以上乙醇、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛等处理后均可灭活。但对0.1%福尔马林、电离辐射和紫外线等的抵抗力较强。,病原学,病原学,分为两型。即HIV1和HIV2；目前世界流行的为HIV1所致，HIV2仅在西非部分地区流行；HIV-1的亚型：M亚型、O亚型和N亚型，M型又分11个亚型。,病原学,HIV基因全长9.8kb，含gag、pol、env三个结构基因、2个调节基因和4个辅助基因；变异性强:不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。,病原学,HIV受体:第一受体（CD4受体）和第二受体（CCR5和CXCR4)根据对辅受体利用特性：X4和R5毒株R5型只利用CCR5受体，X4型利用CXCR4，CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体。,病原学,HIV：嗜淋巴细胞性又嗜神经性；主要感染CD4细胞，也感染单核-巨噬细胞、B细胞和小神经胶质细胞、骨髓干细胞；HIV抗体非中和抗体。,全球艾滋病流行状况,截至3年底，全球共有5万名艾滋病病毒感染者，年全球新增万艾滋病病毒感染者，新增感染者数量为本世纪最低。90%的人年龄为15到49岁。,你知道吗?,艾滋病病毒感染者的地区分布,撒哈拉以南非洲地区艾滋病病毒感染者人数达万，占全球总感染人数的，是世界上最为严重的地区。,中国艾滋病流行状况,截至2014年10月底艾滋病病毒感染者和病人49.7万例，死亡15.4万例。新报告的艾滋病病毒感染者中经性途径传播所占比例为91.5%，异性性传播66%，同性性传播25%。,上海HIV流行情况,上海自1987年首次发现艾滋病感染者以来，至2014年11月20日年底共累计报告12950例，其中艾滋病病人4029例，死亡895例。2014年1月至11月20日本市艾滋病感染者1782例。其中艾滋病病人635例，死亡144例。,我国艾滋病流行特点,全国疫情整体保持低流行状态，但部分地区流行程度较高；经静脉吸毒和经母婴传播降至较低水平，经性传播成为主要传播途径；各地流行模式存在差异，中老年人、青年学生等重点人群疫情上升明显；存活的感染者和病人数明显增多，发病人数增加。,传染源,无症状携带者和AIDS患者，血液、精液、阴道分泌物、乳汁、唾液、脑脊液。,传播途径,性接触传播；接触污染的血液及血制品；母婴传播。,人群易感性,普遍易感。平均潜伏期10年左右。10%的人感染后2-3年发展成AIDS；80%10年以上显示恶化征象；10-17%长期病情不恶化。,HIV在繁殖过程中杀伤CD4细胞，从而导致免疫功能受损。,发病机制,HIV进入细胞和复制的过程,1.感染的直接毒性作用间接损伤：细胞融合骨髓干细胞受损免疫损伤,CD4T淋巴细胞受损伤的方式,对巨噬细胞的影响对B淋巴细胞的影响对NK细胞的影响,HIV对单核-巨噬细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞的影响,CD4T淋巴细胞数量减少CD4T淋巴细胞功能障碍异常免疫激活免疫重建,免疫病理,HIV感染的免疫发病机制,病理变化呈多样性、非特异性；机会感染引起的病变；中枢神经系统病变；淋巴结病变；肿瘤性病变；,病理,潜伏期数月数年不等，长者可达十余年，潜伏期与感染病毒量呈负相关。,临床表现,分期临床表现持续时间抗HIVCD4计数P24抗原HIVRNA期急性感染1-2周(-)或(+)正常(+)(+)期无症状感染数月-数年(+)400(-)(+)期艾滋病前期3月-数年(+)200-400()(+)期其他HIV疾病4年(+)200()(+)A组HIV消耗综合征B组HIV脑病等神经性疾病C组继发感染(PC、TB、真菌、弓形虫、隐孢子虫)D组继发肿瘤(卡波氏肉瘤、非霍奇金病)E组其他,临床表现,AsymptomaticDevelopingImmuno-suppressionCD41000,SymptomaticHIVDiseaseCD4500,OpportunisticDisease“AIDS”CD4200,AcuteRetroviralSyndromeAntibodies,HIV-RelatedManifestationsbyDiseaseStage,Advanced“AIDS”CD41mo不明原因发热1mo,间歇或固定口腔念珠菌病(或复发性阴道念珠菌病)口腔毛发白斑;肺结核严重细菌感染(肺炎,脓性肌炎)(也:血小板减少,中性粒细胞减少,等)和/或:卧床不起1个月;(2)原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月(淋巴结直径1cm)(3)慢性腹泻35次/日,且3个月内体重下降10%,(4)口咽或内脏的白念珠菌感染(5)卡氏肺孢子虫感染(6)巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染;(7)弓形虫脑病,(8)新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎(9)青酶菌感染(10)败血症(11)反复发生的细菌性肺炎(12)皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤,(13)淋巴瘤(14)活动性结核病或非结核分枝杆菌(15)反复发作的疱疹病毒感染(16)中青年患者出现痴呆症(17)CD4+T淋巴细胞数200/mm3,鉴别诊断,急性期与传染性单核细胞增多症等病毒感染及结核和结缔组织病鉴别特发性CD4T细胞减少继发性CD4T细胞减少：肿瘤和自身免疫性疾病，或经化疗或免疫抑制治疗后血液系统疾病，性病淋巴结病。,预后,部分无症状感染期可达10年以上，此时进行抗病毒治疗，部分可停止进展；AIDS期预后凶险，主要死因是机会性感染；抗病毒治疗可明显提高生存率。,抗逆转录病毒治疗,HAART(HighlyActiveAnti-Retroviraltherapy）高效抗逆转录病毒治疗是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的药物达到对HIV复制的抑制,是针对HIV/AIDS的病因治疗。,87,91,92,94,95,96,97,98,99,00,88,89,90,01,02,03,93,05,04,06,ddC,3TC,NNRTI,NRTI,PI,进入抑制剂,ddI,IDV,SQR,LPV/r,TDF,NVP,DRV,TPV,T-20,ZDV,d4T,ABC,DLV,EFV,FTC,RTV,NFV,ATV,FPV,FDA批准23种不同ARV药物的第一年,07,MVC,ARV发展的时间轴,APV,抗逆转录病毒治疗的目标,防止HIV的疾病进展防止/重建免疫系统的破坏，降低病毒活性减少病毒传播的风险以上均需通过最大限度降低病毒载量而实现在生活质量好、毒性低的前提下使生存时间最长,现在的治疗目标：l病毒学目标：最大程度地减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好l免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能l终极目标：延长生命并提高生活质量,西欧AIDS相关性死亡的降低(1998-2002),UNAIDSSurveillanceinEurope2004.End-of-yearreport.Availableat:/reports/report_71/pdf/report_eurohiv_71.pdf.,1998199920002001200220032004,死亡数,Spain,Italy,Germany,UnitedKingdom,France,Portugal,RT,Provirus,Proteins,RNA,RNA,RT,病毒成熟,逆转录酶,RNA,RNA,DNA,DNA,DNA,目前抗病毒目标和药物,ZDV,ddI,ddC,d4T,3TC,ABC,TDF,FTCDLV,NVP,EFV,TMC125,R278,SQVRTVIDVNFVAPVLPVFOSATZTPVTMC114BCVPL-100,融合,整合,病毒蛋白酶,PA-457,MK-0518GS-9137,T-20TRI-1144,进入抑制剂,MaravirocVicrivirocTNX-355,2007年已获准上市的抗逆转录病毒药物,核苷类似物：8NRTIAZTRtrovir3TCEpivirD4TZritDDIVidexAbacavirZiagenTenofovirVireadFTCEmtrivaTno/FTCTruvadaABC/3TCKivexa,非核苷类RT抑制剂(NNRTI)NevirapineViramuneEfavirenzSustiva*TMC125Etravirine,蛋白酶抑制剂(PI):9RitonavirNorvirIndinavirCrixivanSaquinavirInviraseNelfinavirViraceptLopinavirKaletraAtazanavirReyatazFosamprenavirTelzirTipranavirAptivusDarunavirPrezista,进入抑制剂EnfuvirtideT20FuzeonCCR5抑制剂Maraviroc,整合酶抑制剂RaltegravirIsentress,HIV-1慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征,1.DHHSGuidelines.Availableat:http:/AIDS.AccessedSeptember28,2007.2.HammerSM,etal.JAMA.2006;296:827-843.,初治病人的推荐起始方案,长期治疗的问题,持久性,患者依从性,病毒耐药性,治疗耐受性,艾滋病抗病毒治疗的复杂性,药效,同时服用其它药物,副作用,治疗的依从性,能否维持治疗,ART,获得药物的途径,早期发现评价,耐药性,费用,怀孕,合并其他疾病,需终身用药,Months,%ofpatientsprogressing,JAMA1998&CMAJ1999,Notherapy,Mono-therapy,Dual-therapy,Tripletherapy,WhyNOTtousedualandmonotherapyProgressiontoAIDS/Death,疗效观察如果是合理的用药组合及良好的依从性，用药后应达到：1.4周内病毒载量下降1log2.4-6个月内病毒载量降到敏感的检测方法的可检测限以下（undetectable）3.CD4数目逐渐上升，4.不发生新的机会性感染，原有的机会性感染不复发。,如果不能达到上述疗效，则可能：1处方不当2药物抗性3依从性不良1或2必需考虑更换治疗方案。,不良反应,NRTI