腹腔感染的治疗进展医学PPT.ppt

细菌性腹膜炎病原学及治疗进展,1,.,解剖生理,腹膜是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。腹膜腔是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙，男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。正常腹腔有少量液体约50-100ml。,2,概况,细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重并发症。,3,4,概况,从19世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而仍有30%左右的病死率。随着抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。,5,概况,下面分别介绍自发性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis，SBP）继发性腹膜炎（SecondaryPeritonitis）第三类腹膜炎（TertiaryPeritonitis）,自发性腹膜炎（SBP）,流行现状病原菌特点治疗与预防,6,流行现状,SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。在抗菌药物未问世时，SBP大约占急腹症的10%左右，而现在SBP占急腹症的比例250/mm3腹水培养阴性开始经验性抗菌治疗,26,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3,开始抗菌治疗腹水PMN250/mm3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗腹水PMN血清正常水平,诊断,51,治疗与预防,继发性腹膜炎的治疗分两方面药物治疗手术治疗,52,治疗与预防,药物治疗包括：抗菌药物治疗支持治疗免疫治疗,53,治疗与预防,抗菌药物治疗是最重要方面联合应用抗菌药物,抗菌谱需覆盖需氧菌和厌氧菌，最好兼顾肠球菌。对需氧菌应至少选用一种具有较好抗菌活性药物,另一种则为致病菌对之无高度耐药者。,54,治疗与预防,需氧G-菌经验性治疗常选用(1)三代头孢或单环类：抗菌谱广，对-内酰胺酶高度稳定，是目前最常选用的抗生素。(2)喹诺酮类：对G-菌和G+菌有强大抗菌活性(3)氨基糖苷类药物：对G-菌和G+菌均有效,杀菌活性和抗生素后效应都是浓度依赖性的。,55,治疗与预防,随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性急剧上升,在住院时间长、使用抗生素、手术后腹膜炎中产AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐渐成为医院感染的流行菌株。这些MDR治疗同前。,56,治疗与预防,需氧G+菌克林霉素常有较好疗效。万古霉素利奈唑胺利福平,57,治疗与预防,肠球菌是否需要治疗仍有争论,但血培养和腹水培养同时分离出,或是腹水感染的主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。肠球菌难以治疗原因在于天然耐药性，如头孢菌素，喹诺酮类后天耐药性，如对万古霉素、青霉素和氨基糖苷的高度耐药性一般治疗；青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类,屎肠球菌,治疗与预防,厌氧菌的治疗脆弱拟杆菌对克林霉素的耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。甲硝唑目前作为首选药物,58,59,治疗与预防,甲硝唑或克林霉素联合单环-内酰胺类或第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感染的首选方案重度的院内感染，尤其是多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南或-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂复合制剂或四代头孢联合甲硝唑。,60,治疗与预防,真菌感染在继发性腹膜炎中不多见。手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感染发生率高。,61,治疗与预防,院内真菌主要是念珠菌感染。治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用两性霉素B，或卡泊芬静或伏立康唑等,62,治疗与预防,继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为5-7天在严重感染、临床反应差、WBC计数水平高的情况下应延长疗程至2-3周。,63,治疗与预防,外科手术治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的生存率。,64,治疗与预防,外科手术治疗要遵循3个原则控制感染源（如穿孔的修补）腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液减压，以治疗腹腔间隔室综合征,第三腹膜炎,发病机理病原菌特点治疗,65,第三腹膜炎定义,原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而检查或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三腹膜炎。由于其临床表现具有医院感染的特点，又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。,66,发病机理,(1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。(2)其菌谱分布与医院ICU流行菌一致，因此推测外因是：医院获得性感染所致。(3)致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上消化道定殖,而重危病人胃肠道屏障功能受破坏，细菌异位至血液。因此第三种原因是肠道菌群异位。,67,病原学特点,患者的腹水细菌学检查多为阴性，偶为条件致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌，低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌、铜绿假单胞菌等。,68,治疗,手术治疗的进展1.经皮脓肿穿刺引流(PAD)2.再次剖腹手术与腹腔冲洗3.腹腔开放疗法4.注重引流部位与引流方式的选择,69,治疗,合理使用抗菌药物选