脑血管病的规范化治疗ppt课件.ppt

脑血管病的规范化治疗,1,.,PRIMARYPREVENTION,SECONDARYPREVENTION,卒中医疗的组织化管理(卒中单元),二级预防(缺血卒中),一级预防(缺血卒中),急性期治疗(ER/BP),康复,2,卒中的急诊处置,3,急诊首诊医生应该想什么?,即刻的诊断与评估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?缺血-需要紧急溶栓治疗?缺血-血管分布区?出血血肿扩大?再出血?出血部位?是否存在急性的内科或神经科的并发症?可能的病因和病理生理?严重性?危及生命?预后初步判断,4,急诊医生卒中诊断的正确率,86.1%容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误诊。癫痫发作意识障碍(中毒EG,代谢性疾病:低血糖EG)晕厥脑肿瘤硬膜下血肿；,5,起病时间判定(缺血/出血),对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；(EG)如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；EG,6,卒中的严重性和预后,卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS220/120或140时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整Bayliss效应是指平均动脉压在60140时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差).慢性高血压-调节曲线右移80-100/180-200,急性脑卒中的血压管理脑梗死,11,脑出血急性期血压管理策略,脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压CPP(70)=MAP-ICPMAP140或降颅压后SBP仍180，DBP120时，死亡率明显升高。随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益,12,国内专家意见:脑梗死:BP220/120,溶栓前BP180/105,脑出血200/110,需要降压治疗低于上述水平,可以观察,不急于降压欧洲,美国,日本指南相似,脑卒中急性期血压处理,13,不用扩张脑血管药物:缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.颅内盗血降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管),脑卒中急性期血压处理,14,15,脑出血后血肿扩大,16,药物选择:美国:硝普钠/拉贝洛尔欧洲:乌拉地尔中国:3种.避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用.,脑卒中急性期血压处理,17,卒中后高血压病前存在高血压疼痛恶心呕吐充盈的膀胱颅内压增高意识模糊焦虑卒中后应激状态高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。,急性脑卒中的血压管理,18,急性卒中需立即降压的指征,急性心肌梗死急性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤溶栓者血压的处理应较积极高血压脑病急性肺水肿由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。,19,降压前需要做的事你做了吗?,保持环境安静膀胱排空疼痛控制休息良好处理焦虑恶心呕吐镇静处理增高的颅内压。处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15。紧急情况下应使用非肠道给药。,20,卒中后低血压处理,急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；,21,对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90mmHg以下；而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的TIA发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。,脑卒中急性期血压管理策略(sumup),22,.,23,.,CASE1,24,缺血性卒中的一级无颈动脉狭窄的患者目标:140/90;一侧颈动脉狭窄70%,SBP130-150;重度颈动脉狭窄/双侧颈动脉狭窄70%,SBP150-170;,卒中二级预防血压管理,38,AHA二级预防指南:高血压卒中恢复期:140/90;心衰或肾衰:130/80;糖尿病:130/80干预方法:迈开你的腿,管住你的嘴130/80病人要改变生活方式控制体重,体力活动适当限盐,水果蔬菜,低脂饮食.,卒中二级预防,39,有效控制血压的关键-联合治疗,第5届国际心肾治疗研讨会05-10GREECE欧洲,美国,前瞻性研究结果联合治疗控制血压的重要性血压达标可以降低心脑血管病危险全球HBP1/3控制在140/90,40,联合治疗,大部分HBP需要2种或2种以上的降压药物50%HBP