脑梗死ppt课件.ppt

1,脑梗死,.,2,常见类型：脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死分水岭梗死,概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑梗死(cerebralinfarction),3,颈内动脉系统（前循环）：,脑部的血液供应,眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉,4,脑部的血液供应,椎-基底动脉系统（后循环）,小脑后下动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉Willis环,5,脑血栓形成的好发部位1.颈内动脉起始部和虹吸部、2.大脑中动脉起始部、3.椎动脉及基底动脉中下段,6,脑梗死最常见的类型是指在脑动脉本身病变的基础上，动脉管壁狭窄、闭塞或血栓形成，在无足够侧支循环的情况下，该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死。90%以上的脑血栓形成是在动脉硬化的基础上发生的,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,7,一、病因,血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他,8,缺血、缺氧代谢发生改变脑梗塞神经元停止活动,脑梗死病理,9,脑梗塞病灶：中心坏死区（脑细胞死亡）及其周围的缺血半暗带（部分存活神经元）,脑梗死病理,10,颈内系统椎基底系统,二、临床表现,11,（1）颈内动脉闭塞可无症状单眼黑蒙同侧Horner征对侧三偏征失语、体象障碍颈动脉血管杂音,颈内系统,12,右侧颈内动脉闭塞,13,（2）大脑中动脉闭塞主干闭塞：三偏、凝视、失语、意识障碍皮层支闭塞：上部分支闭塞：下肢瘫痪较上肢轻下部分支闭塞：Wernicke失语深穿支闭塞：三偏（均等性瘫）、底节性失语,14,大脑右侧中动脉区梗死,T2WI和DWI：右侧大脑中动脉皮质支和内外侧支豆纹动脉供应区高信号MRA（TOF）：右侧大脑中动脉全程闭塞,15,（3）大脑前动脉闭塞主干闭塞（分出前交通动脉前）：可无症状；或额叶受损表现远端闭塞（分出前交通动脉后）：下肢瘫较上肢重、尿失禁、精神症状、强握反射皮层支闭塞：下肢单瘫、共济失调、强握反射、精神症状深穿支闭塞：面舌瘫、上肢近端轻瘫,16,大脑前动脉梗死,17,眩晕平衡失调共济失调吞咽困难构音障碍病侧动眼N麻痹偏盲视力对侧偏瘫,椎基底系统,18,（1）大脑后动脉血栓形成单侧皮层支闭塞：同向偏盲、失读、失认、命名性失语双侧皮层支闭塞：皮层盲、视幻觉、面容失认症脚间支闭塞：中脑受损表现深穿支闭塞：红核、丘脑受损表现,19,左大脑后动脉皮质区梗死,20,中脑梗死,21,（2）椎动脉血栓形成,若通过对侧两侧椎动脉粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显症状。约10%的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时供血动脉闭塞引起的病变范围，等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状较为严重。,22,延髓背外侧综合症:（Wallenbergsyndrome）小脑后下动脉或椎动脉闭塞眩晕、呕吐、眼震球麻痹共济失调Horner征交叉性感觉障碍,23,（3）基底动脉血栓形成,基底动脉主干闭塞眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视，构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡。基底动脉分支的闭塞各种临床综合征如：闭锁综合征基底动脉尖综合征,24,闭锁综合征,脑桥基底部双侧梗死主要表现：双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球的垂直运动来表达自己的意愿。,25,闭锁综合征,26,基底动脉尖综合症,基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉供血区域：中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶临床表现:眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。,27,基底动脉尖综合症,28,(一)一般检查血、尿常规血糖血脂肾功能离子肝功能凝血四项等。心电图,三、辅助检查,29,头颅CT是最常用的检查24-48小时后出现低密度改变，对小的超早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变脑干和小脑不太敏感。头颅MRIT1、T2Flair检查可以清晰地显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死，但对发病最初几小时内的脑梗死不敏感。DWI可以早期（发病2小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。,（二）CTMRI,30,31,（三）脑血管检查,TCD:可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果颈部血管超声：发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助MRA/CTA:无创性血管成像，提供有关血管闭塞或狭窄的信息，MRA可显示颅内大血管近端闭塞和狭窄，但对远端或分支显示不清DSA:准确性最高仍是当前血管病变检查的金标准但有创和有一定风险,32,33,34,CTA,35,MRA,36,DSA,37,（四）脑灌注检查和脑功能评定,目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。脑功能评定主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。,38,四.诊断要点,中老年患者；多有相关危险因素；发病前可有TIA；安静休息时发病较多，迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；头颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。,四、诊断要点,39,要点鉴别诊断,1.脑出血发病更急，数分钟或数小时达峰，常有颅内压增高症状、意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。头颅CT鉴别。2.脑栓塞起病急骤，数秒钟、数分钟达高峰，常有心脏病史，特别是房颤、细菌性心内膜炎、心梗或其他栓子来源。3.颅内占位某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。行头颅CT或MRI鉴别。,五、鉴别诊断,40,41,尽早恢复脑缺血区的血液供应防治缺血性脑水肿预防和治疗并发症早期给予系统化和个体化康复治疗,六、脑梗死治疗原则,42,一般治疗血压,缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg时，适当降压治疗如果出现持续性的低血压（收缩压180100mmHg)时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞,54,降纤治疗建议,(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗(2)应严格掌握适应证、禁忌证(3)常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等,55,其他治疗,脑保护治疗包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤外科治疗大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进