辩证诊断 ppt课件.ppt

辩证诊断,1,第一节四诊,一、望诊(一)望全身：1、望神色2、望形态(二)望局部1、望畸形2、望肿胀3.瘀斑4、望创口5、望肢体功能（三）望舌1.望舌质2.舌苔,2,二、闻诊1、听骨擦音(感)：骨擦音是骨折的主要体征之一。无嵌插的完全骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生音响或摩擦音，这种声音称骨擦音(感)。在临床上不应主动去寻找骨擦音，以免增加患者的痛苦和造成新的损伤。2、听骨传导音：用于检查某些不易发现的长骨骨折。,第一节四诊,3,3、听人臼声：关节脱位在整复成功时，常能听到“格得”一声，称为入臼声。医生常可听到或感觉到。此时应立即停止增加拔伸的牵引力，以免软组织被牵拉太过而增加损伤。4、听弹响声5、听关节摩擦音6、听捻发音7、听啼哭声,第一节四诊,4,三、问诊（一）一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期、病历陈述者等。（二）发病情况：主诉、现病史（三）伤情1、疼痛：时间、部位、性质、程度、影响因素2、肿胀：时间、部位、程度、范围3、肢体功能4、畸形5、创口：时间、原因、污染、出血、处理（五）其他情况：既往史、个人史、家族史,第一节四诊,5,四、切诊（一）切脉骨伤科脉法的纲要，主要可归纳为以下几点：1、瘀血停积者多系实证，故脉宜坚强而实，不宜虚细而涩，洪大者顺，沉细者恶。2、亡血过多者多系虚证，故脉宜虚细而涩，不宜坚强而实，故沉小者顺，洪大者恶。3、六脉模糊者，证虽轻而预后不佳。4、外证虽重，而脉来缓和有神者，预后多良好。5、严重损伤，疼痛剧烈，脉多弦紧，偶然出现结代脉，系疼痛或情绪紧张而引起的暂时脉象，并非恶候。常见得脉象有浮、沉、迟、数、滑、涩、弦、濡、洪、芤、细、结、代等。,第一节四诊,6,（二）触诊1、触诊的内容1）摸压痛：部位、范围、程度2）摸畸形：骨折、脱位3）摸肤温4）摸异常活动：骨折、韧带断裂5）摸弹性固定：脱位特有体征6）摸肿块2、常用手法1）触摸法：仔细体验指下感觉，检查时常最先使用A摸压痛处B摸畸形C摸肤温D摸异常活动E摸弹性固定F摸肿块2）挤压法：鉴别骨折与挫伤：3）叩击法：检查有无骨折或骨折是否愈合4）旋转法：检查关节旋转度数5）屈伸法：测量关节活动度6)摇晃法：判断是否有骨与关节损伤,第一节四诊,7,第二节筋骨、关节检查,应在了解病史并完成全身检查后进行检查部位要充分暴露遵循“对比”原则动作轻柔准确先检查病变以外区域，后检查病损部位切忌粗暴检查,8,一、长度测量,临床意义：长于健肢，常为脱位或过度牵引；短于健侧多系骨折有短缩畸形或脱位。,9,二、周径测量,取同一水平测量测量肌萎缩时取肌腹部测量大腿取髌上1015cm测量小腿取小腿最粗处了解肿胀、萎缩程度,粗于健侧：骨折处出血肿胀或气性坏疽及恶性肿瘤；细于健侧：可为陈伤误治或有神经疾患而致筋肉萎缩者。,10,三、肌力检查(一)肌容量：萎缩、挛缩、畸形(二)肌张力：(三)肌力：1、肌力检查：各肌肉肌力的检查，是让病人主动活动肢体，并给予拮抗力，以测试其肌肉主动运动的力量。2、肌力的测定标准0级：（完全瘫痪）1级：接近完全瘫痪2级：重度瘫痪3级：轻度瘫痪4级：接近正常5级：正常,11,四、临床检查法,1.头部叩击试验,（一）特殊检查法,颈部特殊检查,颈部疼痛或向上肢放射,颈椎病或颈部损伤,12,颈部特殊检查,2分离试验,拉开椎间孔减少关节囊压力缓解肌肉痉挛减轻神经根挤压,原理,3挤压试验,原理是使椎问孔变窄加重对颈神经根刺激,13,4.臂丛神经牵拉试验坐位头微屈。医者一手置该侧头部，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，此时牵拉臂丛神经，若患肢出现放射痛，则该试验阳性，多见于颈椎病。,颈部特殊检查,（颈脊神经根张力试验）,14,胸腰背部特殊检查,1.胸廓挤压试验,损伤部位明显疼痛,肋骨骨折或胸肋关节脱位,15,胸腰部特殊检查,2直腿抬高试验,机理：通过直腿抬高，使坐骨神经受到牵拉，若腰椎管内病变，坐骨神经有压迫或粘连，通过牵拉，即引发腰腿痛。,腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、椎管内肿瘤、腰椎管狭窄症,16,意义：检查小儿脊柱前屈功能有无障碍。直立弯腰拾物为正常。脊柱有病，腰不能前屈,患儿屈髋、屈膝、腰部板直，扶膝下蹲拾物，为拾物试验阳性。,3拾物试验,17,阳性,阴性,18,意义：用于检查婴幼儿脊柱病变。俯卧位提起其双足，若腰部过伸，脊柱呈弧形后伸为正常；脊柱呈强直状态，大腿，骨盆和腹壁同时离开床面，此为阳性。,4俯卧背伸试验,正常,异常,19,意义：腰骶部呈被动屈曲状态。如腰骶部出现疼痛，本试验为阳性。表明腰骶韧带或腰骶关节有病变。,6仰卧屈膝屈髋试验,5.屈髋伸膝试验,20,骨盆特殊检查,1骨盆挤压试验,2骨盆分离试验,试验阳性。提示有骨盆骨折或骶髂关节病,21,22,骨盆特殊检查,3.梨状肌紧张试验,仰卧伸腿，内收内旋患肢出现坐骨神经放射痛，外展外旋即缓解,梨状肌综合征,23,4“4“字试验又称帕切克（Patrick）试验。本试验引发骶髂关节疼痛为阳性，表明骶髂关节有病变。,骨盆特殊检查,痛,24,5斜扳试验,骨盆特殊检查,用于检查骶髂关节病变,25,骨盆特殊检查,6床边试验又称盖斯兰（Gaenslen）试验。本试验引发骶髂关节疼痛为阳性，表明骶髂关节有病变。,痛,机理骨盆产生前后扭转力,26,肩关节特殊检查,1搭肩试验又称杜加（Dugas）试验：检查肩关节有无脱位。,屈肘，将手搭于对侧肩，肘能贴近胸壁为正常,若不能搭到对侧肩部，肘不能靠近胸壁为阳性征,27,肩关节特殊检查,2直尺试验,3冈上肌腱断裂试验,28,肩关节特殊检查,4肩周径测量,5疼痛弧试验,肱骨头脱出，其周径增大,冈上肌腱在肩峰下摩擦,29,常见肩部畸形,“方肩“畸形,翼状肩胛,前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松弛，肩肿骨向后凸起,30,常见肩部畸形,先天性高肩胛症,冈上肌断裂畸形,31,肘关节特殊检查,1腕伸肌紧张试验肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性，说明有肱骨外上髁炎（网球肘）原理：诱发伸肌附着点用力牵拉,1。被动屈腕,2。主动伸腕,2叩诊试验叉称替尼（Tinel）征。本试验用于检查神经内有无神经瘤。轻叩神经结节处，产生向远端放射痛，为阳性,32,2肘关节侧副韧带稳定性试验判断肘关节的内侧或外侧副韧带是否有损伤。原理：被动加大肘内（外）翻角度，引发内（外）侧副韧带的牵拉,肘关节特殊检查,固定力,加大的应力,痛,示意图,33,肘后三角改变,肘后三角不变,3.肘后三角（判断肘部骨折或脱位）,肘部常见压痛点,软组织触诊肌腱附着点韧带、N、A,肘关节特殊检查,34,手腕部检查,握拳试验：又称（Finkelsten征）芬克斯坦试验，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎者阳性。,腕三角软骨挤压试验屈肘90度，掌心向下，被动尺倾，伸腕，使腕关节尺倾发生挤压和研磨，疼痛者为阳性，腕三角软骨损伤。,35,髋部特殊检查,髋关节屈曲挛缩试验：又称（Thomas）托马斯试验。用于检查髋关节屈曲挛缩畸形。,腿伸直时，腰部挺起离床,当一侧屈髋屈膝大腿贴近腹部时,另一侧腿自动向上抬起,36,髋关节承重机能试验：又称（Tredelenburg）存德林帕试验。用于判断臀中肌肌力。,如不负重侧骨盆下降，表明臀中肌无力或功能不全,负重侧臀中肌收缩，将对侧骨盆抬起，表明臀中肌功能正常,髋部特殊检查,37,38,39,40,股骨大转子位置测量方法,髂坐连线：又称（Nelaton）奈拉通线，测量大转子是否上移，判断髋内翻、髋脱位、股骨颈骨折。,髂股连线：又称（Shoemaker）休梅克线，正常交于脐或脐上中线（Kaplan）卡普兰交点。大转子上移则交于脐下或偏离中线。,布瑞安三角（Bryant）判断大转子是否上移。,41,膝关节特殊检查,回旋挤压试验：又称（McMurry）麦克瑞试验。检查半月板有无损伤。（损伤早期三周内不准确）,研磨提拉试验：又称（Apley）阿普来试验。,提拉旋转小腿痛则为副韧带伤,下压旋转小腿，半月板伤则痛,42,43,膝关节特殊检查,抽屉试验：检查交叉韧带损伤,浮髌试验：检查关节内积液,膝侧副韧带损伤试验,膝伸直水平挤压,44,挤压小腿三头肌试验：引发足踝跖屈，检查跟腱断裂,足踝部特殊检查,踝关节背伸试验：腓肠肌与比目鱼肌挛缩，可引起踝关节不能背伸、或不能伸膝，本试验：屈曲膝关节时，踝关节能背伸，膝关节伸直时，踝关节不能背伸，是腓肠肌挛缩。伸膝或屈膝踝关节均不能背伸，是比目鱼肌挛缩。,腓肠肌,比目鱼肌,45,伸踝试验：又称（Homans）霍曼斯试验。用于检查小腿深部静脉血栓性静脉炎。下肢伸直抬起，作强烈的踝关节背伸运动，小腿肌肉发生疼痛为阳性。,足踝部特殊检查,跟轴线测量：偏斜（足内、外翻）,足长轴与两踝连线的测量：偏斜（前足外展畸形）,足顶角测定：（跖骨头-内踝-跟骨结节）,46,神经功能检查法,感觉检查,浅感觉1、痛觉：用针尖刺皮肤（减退、消失、过敏）2、温觉区：用冷水（510C）热水（4045C）分别接触皮肤3、触觉：用棉花、棉签轻触皮肤深感觉、位置觉：、震动觉：、实体感觉：、两点分辨觉：,47,感觉检查临床意义,1、神经干损害相应的深浅感觉均受累2、神经丛损害该丛分布区深浅感觉均受累3、神经根损害根型分布区深浅感觉均受累4、脊髓横断性损害损害节段以下均受累5、半侧脊髓损害损害节段下的深感觉障碍对侧痛温觉障碍，两侧触觉不受影响,48,半侧脊髓损伤综合征,浅感觉障碍,浅感觉过敏（一过性）深感觉消失触觉障碍，硬瘫、生现反射亢进,温痛觉消失，触觉障碍，肌力尚好,49,桡神经,损伤后的主要表现：前臂伸肌群肌萎缩和腕下垂。,四肢神经检查,50,四肢神经检查,正中神经,损伤后出现：大鱼际肌萎缩，对掌肌麻痹，掌心凹陷消失，“猿手”畸形。相应感觉分布区麻痹。,51,四肢神经检查,尺神经,损伤后：骨间肌萎缩（掌骨隆起、掌骨间沟状凹陷），小鱼际肌萎缩，45指间关节屈曲，“爪状”畸形。相应感觉区麻痹。,52,正中神经,桡神经,尺神经,53,四肢神经检查,股神经,主要检查髂腰肌和股四头肌肌力。有损伤时膝腱反射减弱或消失，相应皮肤感觉区麻痹。,54,四肢神经检查,坐骨神经,55,四肢神经检查,腓总神经,腓总N麻痹时：足不能背伸、外展、外翻、伸趾；足下垂；相应皮肤感觉区消失。检查时注意区分腓浅N与腓深N损伤的区别。,56,四肢神经检查,胫神经,主要肌支：腓肠肌、比目鱼肌、趾长屈肌、拇长屈肌，损伤时肌力下降。跟腱反射减弱或消失；感觉支配区麻痹,57,影象学检查,X线检查意义：识别所发现的现象属正常，还是病态；为诊断疾病寻找有力征据。阅X片要求：有良好的习惯宏观与细微；局部与整体；骨关节与软组织阅X片顺序：软组织骨外形骨结构骨松