王食管癌的治疗ppt课件

食管癌的治疗,1,概述,中国是食管癌的高发国家（死亡率男性31.66/10万，女性15.9310万）我国以太行山以北最高(河南省死亡率男性436/10万，女性22.5/10万)病因至今不明(多因素协同作用，如亚硝胺、真菌、微量元素、饮酒、营养不足等),2,食管的解剖,食管的分段（1987UICC标准）颈段：食管入口胸骨柄上缘（18cm）胸上段：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）胸中段：气管分叉至贲门一分为二的上1/2(3032cm)胸下段：气管分叉至贲门的下1/2(4045cm)。,3,4,食管癌的蔓延和转移,直接侵润淋巴结转移血行转移,5,食管癌直接侵犯的部位及发生率,6,食管癌的淋巴结转移率,7,食管癌的诊断方法,症状食管X线造影检查（诊断符合率70%94.5%）MRI和CT检查食管拉网细胞学检查食管腔内超声检查食管镜检查和活检病理检查,8,早期食管癌的症状,吞咽食物哽咽感：51%63%胸骨后不适或闷胀食管内异物感：20%咽喉部干燥及紧缩感食物通过缓慢或停留感,9,中晚期食管癌的症状,进行性吞咽困难声音嘶哑颈部或锁骨上淋巴结肿大压迫症状,10,食管癌的x线表现,早期食管癌：粘膜皱襞增粗、中断，粘膜破坏和/或龛影。中晚期食管癌：食管腔内粘膜充盈缺损，管壁僵硬，扩张受限。病变上端扩张。,11,EUS,T分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%）,12,T分期准确率（8289）,T1：准确率为83.5，16.5夸大T2：准确率为73，10低估，17夸大T3：准确率为89，5低估，6夸大T4：准确率为89，11低估meta-analysis(21series)，Rsch，1995,13,N分期灵敏度89，特异性75，准确率84（Catalanoetal,1994）N1：阳性预测值86，阴性预测值79N分期准确率77（Rsch，1995）N0：69N1：89细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（Reedetal,1999）,14,CT/MRI检查,CT扫描正常食管壁厚度为35mm.CT扫描可显示食管肿瘤的厚度、肿瘤的浸润范围及与周围器官的关系三维重建显示肿瘤与食管腔的关系，肿瘤的大小及走向。肿瘤偏向管腔一侧占82%88.7%。,15,CT,T分期（食管壁厚度）准确率（5964）-正常上限5mm-T1、T2：515mm-T3：15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8N分期（胸段食管）准确率：4874（Holscheretal,1994）准确率：6196，敏感度：8%75%，特异性：6098（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝脏、肺等远处脏器转移,16,MRI,在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管总体敏感度与特异性与CT类似：60自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影空间分辨能力不及CT,17,FDG-PET,发现早期食管癌可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamenetal，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）methy1-11Ccholine-PET可提高cN1准确率（Koborietal,1999）,18,19,食管癌伴肝脏多发转移,20,食管癌的病理分型,早期食管癌的病理分型1.隐伏型：病变最早均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。2.糜烂型：占1/3左右，癌细胞的分化较差。3.斑块型：占早期食管癌的1/2左右，癌细胞分化较好。4.乳头型：病变较晚，癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。,21,中晚期食管癌的病理分型,髓质型占56%61%蕈伞型占12.1%17%溃疡型占11%12.6%缩窄型占5.5%8.5%腔内型占3.3%蕈伞型和腔内型对放射线敏感，髓质型中度敏感，缩窄型不敏感。,22,食管癌的病理类型,鳞状细胞癌占68.5%90.6%腺癌占6.1%30.2%未分化癌占1.4%1.5%其他占1.7%,23,食管癌的分期（1997UICC）,T:原发肿瘤TX:原发肿瘤不能测定TIS:原位癌T0:无原发肿瘤证据T1:肿瘤侵及粘膜固有层和粘膜下层T2:肿瘤侵及肌层T3:肿瘤侵及外膜T4:肿瘤侵及邻近器官,N：区域淋巴结Nx:区域淋巴结不能测定N0:无区域淋巴结转移N1:区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义：颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔淋巴结及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。,24,食管癌的分期（1997UICC）,M:远处转移M0:无远处转移M1:有远处转移.胸上段食管癌M1a:颈淋巴结转移M1b：其他的远处转移.胸中段食管癌M1a:不应用M1b:非区域淋巴结转移或其他远处转移.胸下段食管癌M1a:腹主动脉旁淋巴结转移M1b:其他的远处转移,25,临床分期,0期:TisN0M0I期:T1N0M0IIa期:T23N0M0IIb期:T12N1M0III期:T3N1M0T4N01M0IVa期:任何T任何NM1aIVb期:任何T任何NM1b,26,食管癌的治疗策略,手术治疗：首选治疗放射治疗根治性放疗姑息性放疗综合治疗,27,外科治疗,食管癌手术治疗有严格的适应证患者的一般状况：如心肺功能，其他的合并症等。肿瘤情况：部位、肿瘤的范围、类型等。,28,早期食管癌的手术治疗结果,29,外科手术治疗效果,1980年Earlam等对全世界122篇文献报道的83783例食管鳞癌的治疗结果进行分析，可接受手术者占58%，其中根治性切除占39%。1990年Muller等回顾19801990年发表的130篇文献报道的76911例治疗情况，发现虽然手术技巧有较大的提高，手术死亡率仍高达13%。术后的长期生存率并未得到明显提高，1、2、5年生存率分别为27%、12%、10%。根治性切除的5年生存率为24%。,30,放射治疗,放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的治疗手段之一，适应证较宽：早期或可以手术而因内科因素不能手术或不愿手术者，放疗的5年生存率可达20%73%。局部较晚期，但无淋巴结转移，行术前放疗，可提高手术的切除率，降低淋巴结的转移率，特别是达到病理反应程度为重度或无癌者的5年生存率可达50%52.6%。单纯放射治疗适合于各期的食管癌。可分为根治性放疗和姑息性放疗。术后放疗：食管癌手术后失败的主要原因是局部复发或淋巴结转移。临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占43.5%，其他脏器转移占34.8%。因此术后放疗可以起到防止或延缓肿瘤复发的目的。,31,放疗前的准备工作,明确诊断病理或细胞学诊断食管x线检查CT扫描腹部及锁骨上B超检查治疗前的对症治疗,32,根治性放射治疗,目的：控制局部肿瘤，获得长期生存。放射治疗后不能因为放疗所致的并发症而影响生存质量。因此要求放疗定位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好。适应证：一般情况好，病变较短，食管病变狭窄不明显（可进半流质食物），无明显的外侵（无明显的胸背疼痛，CT示未侵及主动脉或气管支气管等邻近器官），无锁骨上或腹腔淋巴结转移，无严重的并发症。禁忌证：食管穿孔（食管气管瘘或有食管主动脉瘘倾向者），恶病质，已有明显症状且多处远处转移者,33,姑息性放射治疗,目的：减轻痛苦（如骨转移的止痛治疗，淋巴结压迫症状等），缓解进食困难，延长寿命。禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病质。,34,食管癌放射治疗定位方法,体位重复性好：仰卧位。CT扫描确定肿瘤的生长方式：80%以上的肿瘤是偏心性生长。模拟机下定位校正。TPS制定放疗计划。,35,照射野的设计,等中心照射多野照射技术上下界超出食管病变35cm野的宽度一般为68cm（CT扫描病变的范围而定）,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,50,放疗剂量与生存率的关系,RTOG94-05前瞻性随机研究例数：218（50.4Gy和64.8Gy）方法：同期放化疗PDD75mg/m2，d1;5-FU1g/m2,d1-4。5周重复。放疗分为50.4Gy和64.8Gy两组结果：两年生存率分别为31%和40%；局部失败率分别为56%和52%结论：高剂量放疗不提高生存率建议：标准放疗剂量50.4Gy。Minskyetal.JClinOncol,2002,20(5):1167-1174,51,放疗剂量,Manson等尸检资料显示，DT50Gy，无癌率为23.1%(12/52)。文献报道DT50Gy无癌率为30%33%。我们认为食管癌对放射线的敏感性存在明显的个体差异，目前我们采用的根治性放疗剂量为6070Gy/67w；姑息性放疗剂量为5060Gy/56w。,52,放疗的剂量分割方法,常规分割放疗的5年生存率为10%左右。随着放射生物学和细胞动力学的基础和临床研究，提出了加速分割或后程加速超分割的方法，文献报道取得了较好的治疗效果。可以提高生存率。病例的选择要严格。远期并发症等问题还有待于进一步研究,53,后程加速超分割放疗的效果,后程加速分割放疗的生存率,54,山东省肿瘤医院随机研究结果,随机分为手术组135例，放疗组134例放疗：常规分割放疗5050.4Gy；然后缩野加速超分割（上下各放2cm），1.5Gy/次，2次/日，2次间隔6小时，1821Gy。总放疗剂量：68.471Gy结果：2组的1、3、5年OS分别为88.6%、56.2%、34.7%和93.3%、61.5%、36.9%，无统计学差异。中华肿瘤杂志2006，28：784,55,食管癌放疗后的疗效判定标准（1989年万钧）,完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，x片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。部分缓解(PR)：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无溃疡形成，钡剂通过顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显的狭窄。无缓解(NR)：病变有残留或病变无明显的好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。,56,腔内放射治疗,腔内放疗仅作为体外放疗的辅助治疗手段。因为肿瘤较大时，近距离治疗达不到理想的剂量分布。选择合适的病人，适当的时机进行腔内放疗。腔内放疗前，必须了解肿瘤的最大侵润深度。MRI或CT扫描可了解侵润深度和肿瘤的生长方式。腔内放疗仅适合肿瘤最大侵润深度1.5cm的患者。,57,综合治疗,术前放疗术前放化疗术后放疗非手术放化疗,58,术前放疗,目的：放疗使肿瘤缩小，淋巴结转移率下降，提高手术切除率；减少术中可能引起的癌细胞的扩散；提高生存率。适应证：患者一般情况好，可耐受手术，但局部病变较晚，估计手术较困难者。,59,术前放疗的设野范围,目前没有明确的放疗范围。应根据淋巴结的转移规律和病变的部位而定。国外多数文献报道放疗的设野范围为病变的上下缘各放5cm或全纵隔淋巴引流区。颈段和胸上段食管癌术前放疗建议包括锁骨上和中上纵隔；中下段食管癌包括胃左贲门旁淋巴结。照射野的宽度多为67cm。,60,术前放疗的效果,1987年欧州肿瘤研究与放疗协会对术前放疗进行对比研究，放疗剂量为DT33Gy，结果显示术前放疗组与单纯手术组的手术切除率和生存率均无明显的差异。Akakura报道术前放疗的手术切除率由40%提高到80%。局部控制率和平均生存率均优于单纯手术。山东省肿瘤医院报道39例术前估计切除困难的中段食管癌术前放疗DT40Gy，34周后手术，结果手术切除率100%，术后病理显示：3例未查到癌细胞，4例为癌细胞呈退行性变。山东省肿瘤医院另一项研究术前放疗105例，采用每次57Gy，DT20Gy，35天后手术。结果显示：仅1例未能切除，术后病理肿瘤无明显的变化。刀口均I期愈合，未发生吻合口瘘。,61,术前同期放化疗,目的:提高手术切除率，提高局部肿瘤的无癌率；降低淋巴结的转移率和远处转移率，不增加手术死亡率，提高生存率。食管癌有沿食管轴向扩散和局部淋巴结转移的倾向，大多数患者直至晚期才出现远处转移。同期放化疗可以增强放疗的局部作用，同时化疗的细胞毒作用可以清除某些亚临床的远处转移灶。,62,术前同期放化疗的适应症,患者一般情况较好；局部晚期，无明显的远处转移证据；胸段食管癌；肾功能和骨髓储备功能良好。,63,术前同期放化疗的研究结果,64,术前同期放化疗的结论,术前同期放化疗患者可以耐受；放化疗的病理反应率CR为25%30%；可以提高手术切除率；化疗以PDD为基础的化疗方案（PDD+5-FU）；并发症不增加或略有增加；对于最佳放疗剂量、化疗方案仍需进一步研究。,65,术后放疗,目的：消灭手术残留的亚临床病灶和手术时肉眼残存或显微镜下残留肿瘤，提高生存率。照射范围：术后放疗包括全纵隔和锁骨上区。中下段食管癌包括胃左淋巴结。应根据肿瘤残存的部位或外科医师术中标记为参考。其次参考患者的一般情况和术后病理淋巴结转移情况而定。可采用三维适形放疗。术后放疗剂量：根治术后预防性放疗剂量为DT55Gy/5.5w。姑息性手术后放疗剂量为DT6065Gy/66.5w，采用缩野技术和多野技术。,66,食管癌根治术后预防照射的前瞻性研究,67,术后预防照射结论,术后放疗可以提高淋巴结阳性患者的生存率，降低复发率,68,术后放疗的靶区范围,胸中上段：双锁骨上及上中纵隔胸下段：双锁骨上、纵隔及食管床，是否包括胃左淋巴结有争议,69,非手术的同期放化疗,目的：增强放射治疗的敏感性，同时消灭某些亚临床的远处转移。提高生存率。适应证：患者一般情况较好，肾功能和骨髓储备功能良好的无远处转移的食管癌。,70,非手术同期放化疗的效果,RTOG-8501（1999年）同期放化疗和单纯放疗的前瞻性III期随机临床研究的中期随访结果显示单纯放疗组1年生存率为10%；同期放化疗组为38%（p0.001）。同期放化疗的局部控制率和远处转移率均优于单纯放疗组。但同期放化疗组的III级和IV级毒性反应较高，其发生率分别为44%和20%，显著高于单纯放疗组的25%和3%。结论：同期放化疗可以显著提高食管癌的生存率和局部控制率，尽管毒副作用较大，但同期放化疗应作为食管癌的标准治疗方案。,71,非手术同期放化疗