外科学麻醉第7版ppt课件

局部麻醉LocalAnesthesia,1,定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚。广义局麻包括椎管内麻醉,第四节局部麻醉,2,一局麻药的药理（一）化学结构与分类结构：局麻药由三部分组成：,芳香族环-中间链-胺基团。,3,Aminoesters酯类Procaine普鲁卡因Tetracaine丁卡因Chloroprocaine,Aminoamides酰胺类Lidocaine利多卡因Bupivocaine布比卡因Ropivacaine罗哌卡因,分类：根据中间链不同，分两大类：,4,（二）理化性质与麻醉性能解离常数pKa：局麻药水溶液含未解离和解离的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。起效时间：常数大，游离多，起效时长弥散性能：常数大，弥散性能差。,脂溶性：脂溶性高，效能强蛋白结合：结合率大，作用时间长。,5,6,（三）吸收、分布、转化、清除吸收：影响血药浓度因数药物剂量:一次注射剂量大，血药峰值高。注射部位：局部血运情况好，吸收快局麻药性能:血管收缩药:减少吸收,7,分布：入血首先分布到肝、然后心脑肾、再分布于肌肉、脂肪、皮肤。转化与清除：肝脏水解，肾脏排除。酯类被假性胆碱酯酶，酰胺类被微粒体酶水解。,8,（四）局麻药不良反应1、毒性反应：与数量quantity有关原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱，表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。血压高、心率快，呼吸困难，心律失常。,预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏。高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上,9,2、过敏反应：变态反应，与quality有关.酯类多见，酰胺类极罕见。表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命。急救：肾上腺素、激素、抗组胺药,10,（五）常用局麻药普鲁卡因：成人一次量g丁卡因：成人一次量，表面40mg阻滞80mg利多卡因：成人一次量表面100mg阻滞400mg布比卡因：成人一次量，150mg罗哌卡因：成人一次量，150mg,11,（一）表面麻醉：用于黏膜表面。眼、鼻、咽喉气管、尿道。丁卡因、利多卡因,二、局麻方法,（二）浸润麻醉：手术部位注射。一针法、分层浸润普鲁卡、利多卡因加副肾,（三）区域阻滞：包围手术区注射。避免穿刺肿瘤、影响术野分辨等,12,临床常用阻滞：臂丛神经阻滞。颈丛神经阻滞肋间神经阻滞：指（趾）神经阻滞：坐骨神经、眶下神经、星状神经节，交感神经节等,（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围,13,1.臂丛神经阻滞臂丛支配上肢由C5-8和T1脊神经前支组成走行：出椎间孔前中斜角肌沟合并组成臂丛经锁骨上第一肋上进入腋窝形成正中、挠、尺神经及肌皮神经,14,肌间沟径路,锁骨上径路,腋径路,臂丛阻滞径路,15,.肌间沟径路,要点：胸锁乳突肌前中斜角肌沟环状软骨,16,.锁骨上径路,要点：锁骨下动脉锁骨中点第一肋骨,17,腋径路,要点：腋动脉腋窝顶腋鞘膜,18,臂丛阻滞并发症局麻药毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹误入硬膜外、珠网膜下腔气胸、血胸血肿,19,2.颈丛神经阻滞颈丛支配颈部；组成：C1-4脊神经组成走行：出椎间孔经椎动脉后面达横突过横突形成颈丛神经深丛与颈臂丛同水平浅丛于乳突肌后缘,20,（1）深丛阻滞,颈前阻滞法要点：C4横突一处阻滞10ml乳突与C6横突连线乳突肌与颈外静脉,21,肌间沟法要点：同臂丛肌沟法于肌间沟尖端刺破颈前筋膜不需寻找异感,22,(2)浅丛阻滞,要点：胸乳突肌后缘中点直刺至皮下或扇形注射,23,颈丛神经阻滞并发症局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉误入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞霍纳综合征,24,3.肋间神经阻滞组成：T1-12脊神经前支绕躯干环行支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内在腋前线处分出外侧皮神经。,肋间神经阻滞要点：阻滞在肋骨角处或腋后线处进行肋角距脊柱中线6-8cm皮肤上推直刺达肋骨下缘针头下移达肋下缘深入0.2-0.3cm止,25,4.指（趾）神经阻滞：指根部阻滞不加副肾剂量要小掌骨间阻滞背部入针掌面皮下,26,一.椎管内麻醉解剖（一）脊柱和椎管：上起枕骨大孔，下止骶裂孔4个生理弯曲C、T、L、S仰卧C3、L3最高，T5、S4最低,第五节椎管内麻醉,27,棘上韧带棘间韧带黄韧带,（二）韧带,28,脊髓成人终止L1-L2之间三膜：软膜、蛛网膜、硬膜,（三）脊髓、脊膜、腔隙,三腔：蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔,29,Outside-to-inside,C.SpacesandMaters,ThreeMatersDuralmater硬膜Arachnoidmater蛛网膜Piamater软膜,ThreeSpacesEpiduralspaceSubduralspaceSubarachnoidspace,30,（四）骶管、脊神经骶管：骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的末端。容量：25-30ml。,脊神经：31对，C8、T12、L5、S5、Co1.包括：运动神经、感觉神经、交感神经。,31,(一）脑脊液：成人总量120-150ml，蛛网膜下腔占25-30ml。pH7.35、比重：1.0031.009压力侧卧70-170，坐位200-300mmH2O,二、椎管内麻醉机制生理,32,(二）麻药作用部位：直接作用脊神经根（腰麻）。通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；出椎间孔局部作用椎旁脊神经；透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经,图7-13,33,（三）麻醉平面与阻滞作用：麻醉平面是感觉神经阻滞范围麻醉平面选择，如图7-14按需要平面决定穿刺点,运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进,34,（四）椎管内麻醉对生理的影响呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经循环：交感神经阻滞、迷走亢进；血管扩张、血压下降；心率减慢其他：骶神经阻滞，术后尿潴留。,35,（一）分类：比重：重比重；等比重；轻比重平面：高T4以上；中T4T10；低T10以下方式：连续；单次,三、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）,36,（二）腰椎穿刺术穿刺：L3-4，或L2-3，L4-5体位：胸膝屈曲层次：韧带、脊膜指征：脑脊液老年：可侧入穿刺,37,A.穿刺体位:sittingorlateral,withkneesandheadflexedSamelikeEpidurapose,TechniqueofSpinalAnesthesia,L3-4,38,B.穿刺间隙:选择腰椎间隙。腰2以下。(spinalcordendatL1-2)选择L2-3,L3-4,L4-5间隙经过层次s-s-s-i-f-Duramater,脊髓,39,C.蛛网膜下腔穿刺指征ByfreeflowofCSFcerebrospinalfluid,Themostbasicsign,Theninjectlocaldrugintothespace,40,D.连续腰麻置入导管:forcontinuousspinal.catheterintolumbarsubarachnoidspacePuncturebyspineneedleorthroughepiduralneedle,41,（三）常用局麻药：普鲁卡因100-150mg，丁卡因10mg，布比卡因8-15mg,42,(四）腰麻平面调节穿刺间隙病人体位注射速度针口方向,water,43,（五）腰麻并发症,术后并发症：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓性脑脊膜炎神经并发症（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）,术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐,44,（六）腰麻适应、禁忌适应：2-3hr,下腹以下手术禁忌：脑炎、高颅压、休克、局部皮感染脊结核、败血症、急心衰、精神病,45,四、硬膜外阻滞,（一）硬膜外穿刺术,TechniqueofEpiduralAnesthesia,46,A.病人体位sittingorlateral,withkneesandheadflexedPuncturepointselectanyinterspacefromCtoL,47,B.穿刺径路:皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,midlineapproachs,lateralapproachs,48,C.确定硬膜外技术:Loss-of-resistancetech阻力消失法Negativepressuretech负压吸入法,49,阻力消失技术,50,硬膜外负压技术,51,D.导管置入硬膜外腔:Forcontinuousepidura.Insertaplasticcatheter.置入导管：3-4cm，退针留置、固定,52,常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因注药方法：试验剂量3-4ml，观察5-10分钟；无腰麻现象，追加剂量5ml/次，达需要平面。总和量为初量。,（二）常用局麻药和注药方法,53,药物容量：大、小穿刺间隙：高、低导管方向：头、尾注药方式：集中、分次病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病,（三）麻醉平面的调节,54,术中并发症：全脊髓麻醉局麻毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐,（四）并发症,术后并发症神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿椎前动脉综合征拔管困难、折断,55,适应症：禁忌症：同腰麻,（五）适应症与禁忌症,56,穿刺术：尾骨尖上3-4cm,骶角局麻药：容量20ml，加副肾并发症：毒性反应、全脊麻适应症：直肠、肛门、会阴。,五、骶管阻滞,57,六、珠网膜与硬膜外联合阻滞,58,TechniqueofSpinal-epiduralAnesth,S/EProvideintenseblockintraoperatively.Alsoanalgesiapostoperatively,59,第六节麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理,一、麻醉期间监测和管理,呼吸：PaO2,PaCO2,PH,呼吸通畅，防缺氧及CO2蓄积循环：Bp,HR,尿量，CVP,PCWP体温,酸碱，电解质,60,二、麻醉恢复期监测和管理,监测：ECG,SPO2,R,HR全麻苏醒延迟：保持呼吸通畅：维持循环稳定：处理恶心、呕吐：,61,第七节控制性降压和全身低温,一、控制性降压：利用药物或/和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法,62,1、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压2、控制标准：sp80mmHg,或降低基础压30%3、体位调节，下肢降低15度血压可降10-20mmHg4、连续监测、直接动脉压好,（一）基本原则,63,（二）降压方法1、吸入麻药氟烷、安氟醚、异氟醚2、扩血管药硝普钠：0.5-5.0g/kg/min,最大10g/kg/min硝酸甘油：括容量血管为主，1-5g/kg/min三磷酸腺苷ATP：,64,1、适应症：便于手术(PDA,颅内动脉瘤等；减少渗血（显微外科，脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）2、禁忌症：严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，肝肾功能障碍。3、并发症:苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成,（三）降压适应症、禁忌和并发症,65,二、全身低温,亦称低温麻醉。是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，适应治疗和手术需要。,浅低温35-32、中低温31-26