抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析ppt课件.ppt

抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析,1,经验性治疗（empirictretment)的表述,实用抗菌药物学（戴自英主编，1992）抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证.，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。,2,经验性抗菌治疗的参考依据,不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐,3,目标（靶向）治疗(targattretment),诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强；避免耐药；疗效有信心（就药物而言）；减少不良反应；节约医疗资源。难点：病原学诊断困难（敏感性、特异性低）；耗时，会延误治疗，影响预后；感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。,4,抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合,KeyWord：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一,5,影响初始治疗的因素,EurRespirRev2007;16:33,降阶梯,+,=,6,经验性治疗的要点,早期：CAP4h严重脓毒症1h抗菌谱：覆盖足够而恰当：关键是病原体评估给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论,7,EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes,HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44,8,延迟抗生素给药的危害?,14,069个65岁的病人从美国3555急诊单位入选医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3%30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.750.96）,Timeofinitialantibiotic,Meehanet.al.,JAMA1997;278:2080-2084,诊断后给予抗生素的时间（h）,校正的30天死亡率OR值（95%CI）,9,呼吸机相关性肺炎,LunaC,etal.Chest1997;111:676-685lvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748ClechC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649-55,存活率,抗生素治疗不当对病死率的影响,10,Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155,492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7111:676-685,12,Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreantment(IDAAT)forVAP,Aprospective,observationalstudyin107VAPpatientsinMICU,IreguiMetal.Chest2002;122:262,13,延误起始不治疗的原因,未能认识重症感染和及时治疗的极端重要性；未能认识和评估细菌耐药；未给于抗生素静脉应用即转入病房;未能即时启动医嘱;未能执行“多药方案”同时给药(单路输注);管理/后勤的延误(护理/药房/工勤人员).,Sepsishandbook2007,p.124,14,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,15,ATS/IDSA2005HAP指南晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,AJRCCM2005;171:388-416,16,铜绿假单胞菌延误治疗,30天死亡率,P0.03,延误抗生素经验治疗2天导致死亡率显著增加,LodiseJr.TP,etal.AAC2007;51:3510-15,100个铜绿假单胞菌感染菌血症病人,17,经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”,根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：晚发VAPMDR-GNB、MRS、LpBSI葡萄球菌、念珠菌、GNB结合当地耐药资料参考先期用药情况宿主状况和药物不良反应,18,临床上如何既充分覆盖又提高靶向性?流行病学资料危险因素评估,19,VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？,Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385,*,*：3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌,20,VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？,Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385,与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。,21,VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？,Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385,22,意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗,2项：加入抗MRSA经验性治疗,CID2006;42:1764-71,23,CAP:特定细菌感染的危险因素评估*,*中华结核和呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期chinJTubercRespirDis,October2006,Vol29,No.10,24,严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗,覆盖GNB院内感染，粒减免疫抑制，慢性器官衰竭覆盖GPCMRS高流行（医院或社区）静脉导管感染HAP/VAP真菌粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性,Sepsishandbook2007,p.123,25,经验性治疗如何转为目标治疗?,责任病原体诊断明确改用选择性窄谱或相对窄谱微生物检测真阴性停药治疗反应很好短程治疗其他参考指标CPISPCT,26,临床治疗反应的评价指标问题,SIRS的诊断指标器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标,27,SuspectedVAP,MRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?,BroadInitialAntimicrobialCoverage,MecrobiologyResults?,CilinicalResponse?,LongercourseifdelayedresponseorNFGNR,Shortercourseifgoodresponseandnon-NFGNR,Narrowantimicrobialcoveragebasedonculture/susceptibility,Discontinueantimicrobialifculturenegative,Fig。1。Schematicrepresentationofthede-escalationstrategyforantimicrobialmanagementofventilator-associatedpneumonia.Fromlefttoright:Ventilator-associatedpneumoniaissuspected,28,ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS),ARRD1991;143:1121,29,Figure：DurationofantibiotictherapyaccordingtoCPIS,EURRESPIRREV2007;16:43,30,BurkhardtO,etal.EurRespirJ.2010;epublishedaheadofprint,Feb25.,Procalcitonin-BasedStrategyForAntimicrobialManagementinAcuteRespiratoryTractInfections,31,合理的抗生素政策,限制无指征使用有指征者使用更理想-优化(optimization)改善疗效节约费用防止和减少耐药,32,限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的”(DaveyPG)。但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。OGradyetal.李继光主译辽宁教育出版社1999,124,33,大环内酯类销量与PRSP的耐药率,耐药率(%),大环内酯类使用量(DDD/1000),一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率,WernerCetal.EmergingInfectiousDiseases.Vol.10,No.3,March2004,0,10,20,30,40,50,60,0,CI=95%r=0.88P0.001,1,2,3,4,5,6,7,34,在美国合理用药运动对肺球耐药的影响,35,抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）第一目标:改变治疗实践第二目标:较少费用、提高处方质量、限制耐药等Mant等认为最容易犯的错误是好高骛远研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。,36,联合与单药治疗的随机试验,参加中心:美、加28个ICU.病例数:740例疑诊VAP患者.方法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h结果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌耐药率艰难梭菌出现率亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS结论1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.WeisteinRA.2008JointICAAC/IDSA,37,42例EMRSA-15菌血症患者的回顾性分析病原菌对利福平敏感，患者使用万古霉素和利福平治疗的病死率是4%使用万古霉素和利福平治疗患者的病原菌在治疗过程中变成对利福平耐药，则病死率为38%病原菌对利福平耐药或有使用利福平禁忌症的患者，病死率可达78%(P0.0001),BurnieJetal.ClinInfectDis2000;31:684-9,MRSA菌血症单药治疗vs联合治疗,38,经验性抗菌治疗的不足,抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费临床判断与决策难度大，受个人因素影响给不规范行为留下空隙,39,目标治疗的关键病原学诊断,40,当前病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室