慢性肾衰竭医学PPT.pptx

1,慢性肾衰竭,（chronicrenalfailure/CRF）,2,CRF：,3,以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌功能异常为主要表现,是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能减退而至衰竭,慢性肾衰竭是一个临床综合征,概念-2,尿毒症（uremia）:肾衰竭终末期年发病率：100/l00万,4,肾功能分期,分期GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)临床特点肾功能不全50-801401789乏力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期）不同程度的贫血。肾衰竭期10-2544520明显的尿毒症症状。出现严重贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期10酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期）统症状，甚至昏迷。,5,我国原通用慢性肾功能不全分期与目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较,我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病(CKD)的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述90正常5080代偿期6089肾功能轻度下降2550失代偿期3059肾功能中度下降1025肾衰竭期1529肾功能重度下降10尿毒症期15肾衰竭期或透析,6,病因,原发肾小球疾病继发肾小球疾病梗阻性肾脏疾病慢性间质性肾病肾血管性肾疾病先天性肾脏疾病遗传性肾脏疾病,7,国内外常见病因,国外常见的病因糖尿病肾病高血压肾损害肾小球肾炎多囊肾,我国常见的病因原发性肾炎高血压肾损害糖尿病肾病慢性肾盂肾炎,8,发病机制,肾功能进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制,9,肾功能进行性恶化机制,健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他,10,机制1-健存肾单位学说,肾实质疾病肾单位破坏余下的健存肾单位代偿代偿性肥大增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能；健存肾单位越来越少不能达到人体代谢的最低要求时肾衰竭。,11,机制2-矫枉失衡学说,肾衰竭时一系列病态现象机体要作相应调整(调整过度即矫枉)而发生新的失衡。,12,机制3-肾小球高滤过学说,当肾单位破坏至一定数量，余下的每个肾单位代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。,13,即(“三高”学说),肾小球内“三高”可引起：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。,14,机制4-肾小球高滤过学说,机制5-肾小管高代谢,慢性肾衰竭的进展和小管间质损害的严重程度密切相关慢性肾衰时健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态耗氧量增加、氧自由基产生增多肾小管损害、间质炎症及纤维化；,15,机制6-其他,在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素水平增高，转化生长因子等因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化。,16,机制7-其他,过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；,17,机制8-其他,脂质代谢紊乱：低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化。,18,机制9-尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素内分泌异常,19,20,尿毒症毒素：小分子含氮物质：肌酐、尿素、尿酸、胺类等蛋白质的代谢废物。中分子毒性物质：分子量为500-5000.过多的激素(如甲状旁腺素等)；正常代谢时产生的中分子产物等。大分子毒性物质：多肽和某些小分子蛋白积蓄，如2微球蛋白、溶菌酶等。,临床表现,慢肾衰的早期：表现为基础疾病的症状残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。,21,临床表现-胃肠道症状,食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现尿毒症时多有恶心、呕吐消化道出血：胃粘膜糜烂或消化性溃疡,22,临床表现-心血管-1,1动脉粥样硬化冠心病是主要死亡原因之一本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化主要是由高脂血症和高血压所致可能与血PTH增高有关,23,临床表现-心血管-2,2高血压左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害容量依赖性高血压：钠水潴留肾素依赖性高血压：肾素增高,24,临床表现-心血管-3,3心包炎尿毒症性心包炎:毒素潴留,血小板功能减退,感染等。透析相关性心包炎：透析不充分者，心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致，加强透析治疗可有疗效。,25,临床表现-心血管-4,4心力衰竭是常见死亡原因之一与钠、水潴留,高血压等有关可能与尿毒症心肌病有关尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物潴留和贫血等因素有关表现：心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等经透析后上述心脏改变可部分恢复正常,26,临床表现-血液系统表现-1,1贫血正常色素性正细胞性贫血肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑制造血原料缺乏:铁、叶酸等缺乏失血：血液透析过程失血或频繁的抽血化验,27,临床表现-血液系统表现-2,2出血倾向表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常等引起凝血障得所致。其病因可能是能透析出的某些尿毒症毒素引起的透析常能迅速纠正出血倾向。,28,临床表现-血液系统表现-3,3白细胞异常WBC数多正常白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱容易发生感染透析后可改善,29,临床表现-呼吸系统症状,酸中毒呼吸深而长体液过多可引起肺水肿尿毒症肺：肺部x线“蝴蝶翼”征，透析可迅速改善胸膜炎：胸腔积液,30,临床表现-神经肌肉症状-1,中枢神经病变周围神经病变,31,临床表现-神经肌肉症状-2,疲乏、失眠、注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一。性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误。尿毒症时常有精神异常、对外界反应淡漠、惊厥、幻觉、昏迷等。,32,临床表现-神经肌肉症状-3,感觉神经较运动神经显著肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不安腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍。神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善。,33,临床表现-皮肤症状,皮肤瘙痒：钙盐在皮肤以及神经末悄沉积和继发性甲状旁腺功能亢进有关尿毒症面容:肤色较深并萎黄，浮肿(贫血，尿素结晶沉着),34,临床表现-肾性骨营养不良症,是指尿毒症时骨损害的总称包括：纤维性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症铝中毒性软骨病再生障碍性骨病透析相关性淀粉样变骨病,35,纤维性骨炎,继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维性骨炎。严重者发生囊肿样损害,36,血钙低，甲状旁腺轻度增生，x线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早、突出，可有变形。,37,纤维性骨炎,代谢性酸中毒需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。x线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处。,38,纤维性骨炎,2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，腕骨和股骨头有囊肿性变。表现：骨囊肿、腕管综合征、关节周围炎和病理性骨折等,39,透析相关性淀粉样变骨病,临床表现-内分泌失调,肾素可正常或升高血浆红细胞生成素降低,40,临床表现-感染,并发严重感染，为主要死因之一机体免疫功能低下白细胞功能异常尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染。,41,临床表现-代谢失调及其他,1体温过低基础代谢率常下降体温与氮质血症程度呈负相关,42,2碳水化合物代谢异常空腹血糖正常或轻度升高糖耐量减低外周组织对胰岛素的应答受损慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少，因为胰岛素在远端小管降解，慢肾衰时降解减少。,43,临床表现-代谢失调及其他,3高尿酸血症尿酸主要由肾清除当GRF2Oml/min时，则有持续性高尿酸血症,44,临床表现-代谢失调及其他,4脂代谢异常高甘油三脂血症高密度脂蛋白降低极低及低密度脂蛋白升高胆固醇水平正常,45,临床表现-代谢失调及其他,(一)水失水：继发感染、吐、泻等水潴留：水肿、高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿,46,水/电解质/酸碱平衡失调,（二）钠失钠：入量不足、丢失钠潴留：肾小管功能受损，尿钠排泄水肿、高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿,47,水/电解质/酸碱平衡失调,(三)钾1.高钾血症少尿、代谢性酸中毒、输库存血或摄入钾增加(包括含钾的药物)、或使用抑制尿中排钾的药物，如安体舒通等,48,水/电解质/酸碱平衡失调,高钾血症严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停心电图：T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽,49,水/电解质/酸碱平衡失调,2.低钾血症慢肾衰时低钾血症者罕见主要发生于其基础疾病是肾小管间质疾病者利尿剂、入量不足、丢失,50,水/电解质/酸碱平衡失调,(四)钙和磷血钙降低：肾组织不能生成l，25(OH)2D3，钙从肠道吸收减少所致。血磷升高：当残余肾单位进行性减少排磷减少血磷血钙磷乘积升高(70)，使钙沉积于软组织，引起软组织钙化血钙进一步降低PTH分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所继发性甲旁亢,51,水/电解质/酸碱平衡失调,(五)镁当GFR2Omlmin时，常有轻度高镁血症。,52,水/电解质/酸碱平衡失调,53,（六）铝铝蓄积：铝中毒性脑病、铝骨病、铝中毒性贫血等。原因：含铝制剂、透析用水有关。,水/电解质/酸碱平衡失调,(七)酸中毒慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留。血HCO-3浓度下降肾小管分泌氢离子的功能受损肾小管制造NH+4的能力差酸中毒是尿毒症最常见的死因之一,54,水/电解质/酸碱平衡失调,55,化验检查,1.血常规：Hb、PLT、WBC2.尿检查：渗透压、比重、蛋白、WBC、RBC、管型3.肾功能：BUN、Cr、CCr4.血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢5.其他：B超、肾图、IVP等,诊断,慢性肾衰竭诊断：病史、体征及化验对于慢肾衰患者，应尽可能地查出其基础疾病。,56,一、基础疾病的诊断二、寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有钠水丢失的患者。感染：常见的是呼吸道感染，败血症伴低血压时对慢肾衰影响大。尿路梗阻：最常见的是尿路结石,57,诊断,二、寻找促使肾衰竭恶化的因素心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物：如使用氨基糖甙类抗生素、造影剂等。急性应激状态：如严重创伤、大手术高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧。高钙血症、高磷血症。,58,诊断,59,鉴别诊断,消化系统疾病循环系统疾病血液系统疾病神经精神系统疾病,1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者因应激状态（如外伤、感染、吐泻、发热、脱水、心衰、食物中毒等）导致肾功能迅速恶化。,2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿毒症患者与消化道疾病或肿瘤相鉴别。,鉴别诊断,60,3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒症患者,4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别,鉴别诊断,61,治疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗四、肾替代疗法：透析与肾移植,62,治疗基础疾病,有些引起慢肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，可使肾功能获得改善,63,延缓慢性肾衰竭的发展,(一)饮食治疗1.限制蛋白饮食:低优质蛋白0.6g/kg.d2高热量摄入:3O千卡kg.d3其他低钠饮食：水肿、高血压和少尿者。低钾饮食：尿少低磷饮食严格控制进水量：有尿少、水肿,心力衰竭者。4.透析的患者，应改为透析的饮食疗法。,64,(二)必需氨基酸及酮酸的应用酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，但价格昂贵。EAA（必需氨基酸）,65,延缓慢性肾衰竭的发展,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（四)其他高脂血症的治疗(五)中医药疗法：大黄能延缓尿毒症的发展,66,延缓慢性肾衰竭的发展,ACEI在肾脏疾病中的作用,降低血压减少尿蛋白延缓肾功能恶化,67,ACEI作用机制,血流动力学作用：扩张出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。非血流动力学作用：抑制细胞因子、减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积。,68,应用ACEI注意事项,血肌酐大于350mo1/L的非透析治疗患者则不宜再应用。高血钾顽固性干咳双肾A狭窄或孤立肾A狭窄（包括移植肾）禁用。,69,1钠、水平衡失调:水肿者，应限盐和水。2高钾血症加重因素:酸中毒，药物(含钾药物、ACEI等)或(和)钾摄人过多。限制摄入钾对抗钾的心脏和骨骼肌毒性：lO葡萄糖酸钙2Oml，缓慢静脉注射。促进钾向细胞内转移：5碳酸氢钠静脉点滴；5葡萄糖加RI612U静脉注射。促进钾排泄：利尿剂、离子交换树脂、透析。,70,并发症-水、电解质失调,并发症-水、电解质失调,3代谢性酸中毒：口服或静脉补碱4钙磷平衡失调肠道磷结合药碳酸钙:既可降血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。氢氧化铝凝胶:铝中毒-痴呆、贫血、骨病等活性Vit.D:罗钙全、法能甲状旁腺次全切除术：继发性甲状旁腺功能亢进。,71,1高血压：容量依赖性高血压：减少水盐的摄入利尿、透析疗法脱水肾素依赖性高血压：ACEI其他降压药物：钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等2尿毒症性心包炎：积极透析心包压塞：心包穿刺或心包切开引流3心力衰竭：利尿、血管扩张剂、透析疗法脱水、纠正贫血、强心。4尿毒症肺炎：透析疗法,72,并发症-心血管和肺并发症,并发症-肾性贫血,维持性慢性透析，能改善贫血促红细胞生成素（EPO)：同时补足造血原料铁和叶酸等EPO：50-150u/kgw,1-3次/w,皮下或静脉给药靶目标值：Hb100-120g/L,73,并发症-肾性骨营养不良症,纠正钙磷平衡失调甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。,74,并发症的治疗-感染,抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。选用肾毒性最小的药物,75,并发症-神经精神/肌肉症状,充分地透析：改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植：周围神经病变可显著改善。,76,并发症的治疗-其他,糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，胰岛素用量逐渐减少。皮肤瘙痒：外用药、口服抗组胺药、控制磷的摄入及强化透析，甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。,77,肾替代疗法,1.血液净化（bloodp