慢性肾衰.ppt

第五章泌尿系统疾病病人的护理第八节慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）,1,定义,慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状,2,肾功能分期,分期GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)临床特点肾功能不全50-801401789乏力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期）不同程度的贫血。肾衰竭期10-2544520明显的尿毒症症状。出现严重贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期10酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期）统症状，甚至昏迷。,3,我国原通用慢性肾功能不全分期与目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较,我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病(CKD)的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述90正常5080代偿期6089肾功能轻度下降2550失代偿期3059肾功能中度下降1025肾衰竭期1529肾功能重度下降10尿毒症期15肾衰竭期或透析,4,慢性肾脏疾病的分期与治疗计划,分期分期描述GFR治疗计划(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或90CKD病因的诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少CVD危险因素2肾损伤，GFR轻度6089估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度3059评价和治疗并发症4GFR严重1529准备肾脏替代治疗5肾衰竭15肾脏替代治疗,5,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾炎肾血管疾病先天性和遗传性肾脏疾病,6,IncidentMedicalEvidenceformdata;,USRDS2003,7,8,ESRD新透析病人和全年透析病人主要原发病因(1999-2003年),9,慢性肾衰竭发病机制,主要学说慢性肾衰竭进行性恶化的机制(1)健存肾单位学说；(2)矫枉失衡学说；(3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；(4)肾小管高代谢学说；(5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。,10,11,慢性肾衰竭发病机制,（1）水电解质、酸碱平衡失调；（2）尿毒症毒素；（3）肾的内分泌功能障碍。,尿毒症各种症状的发病机制,12,.,临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调2.各系统症状(1)心血管系统和肺症状：1)高血压和左心室肥大2)心力衰竭3)心包炎4)动脉粥样硬化5)呼吸系统症状,13,临床表现,（2）血液系统表现：1)贫血2)出血倾向3)白细胞异常,14,临床表现,(3)神经、肌肉系统表现：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。,15,临床表现,(4)胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现上消化道出血在尿毒症病人也很常见消化性溃疡发生率较正常人为高,16,(5)皮肤症状：常见皮肤瘙痒(6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)(7)内分泌失调(8)易于并发感染(9)代谢失调及其他,临床表现,17,18,实验室及其他检查,1.血常规2.尿液检查3.肾功能检查4.B超或X线平片,19,诊断要点,内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。,20,何谓慢性肾衰竭一体化治疗?,指对慢性肾功能衰竭者的综合治疗寻找一切可逆因素并加以逆转保存残余肾功能，延缓慢性肾功能不全的进程肾衰竭期指导选择适当的肾脏替代疗法，提高患者整体生存质量,21,非透析治疗血液透析透析疗法肾脏替代治疗腹膜透析肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,22,治疗基础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭外伤、手术三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,23,CRF的非透析治疗延缓肾衰病程发展,LPD：减轻高滤过、高代谢LPD（植物蛋白，植物雌激素的作用）LPD-酮酸（-KA）EAA纠正酸中毒：减轻高代谢控制高血压：减轻高滤过、高代谢ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢ACEIARB纠正贫血：纠正肾组织缺氧其它,24,延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗二、必须氨基酸的应用三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,25,一、饮食治疗1、低蛋白饮食低蛋白饮食的作用：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷,26,如何提供低蛋白饮食？蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白足够的热卡：大于30kcal/kg/d。治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,27,2、高热量摄入大于30kcal/kg/d。3、低磷饮食每日磷的摄入600mg食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充。,28,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸混合制剂目的维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生作用-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸处方开同（肾灵）片，4-8片，每天三次,29,三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。ACEI对肾小球血流动力学作用：扩张出球小动脉作用强于如球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。ACEI非血流动力学作用：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,30,ACEI，AT1A，LPD延缓CRF病程进展的作用,EffectofDiet限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属,护理措施,60,饮食管理,重视优质低蛋白饮食量：限制蛋白饮食根据GFR适当调整质：50%优质蛋白强调总热量的摄入量：30kcal/kg/d质：碳水化合物和脂肪食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖水、盐的摄入微量元素的摄入钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属,护理措施,Ccr20ml/min40克或0.7g/kg/d,61,护理措施及依据,2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调3.皮肤完整性受损的危险(1)评估皮肤情况(2)皮肤护理(3)预防皮肤损伤(4)水肿的护理,62,护理措施及依据,4.活动无耐力(1)评价活动的耐受情况(2)保证休息(3)用药护理5.有感染的危险(1)观察感染征象(2)合理选择抗菌药(3)预防感染,63,评价,1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。4.自诉活动耐力增强。5.体温正常，未发生感染。,64,其他护理诊断/问题,1.潜在并发症上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。2.预感性悲哀与疾病预后差有关。3.性功能障碍与本病所致的内分泌功能失调有关。4.有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。,65,健康指导,1.合理饮食，维持足够营养2.维持出、入水量平衡3.预防感染4.注意劳逸结合，改善活动耐力5.遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物6.定期复查肾功能、血清电解质7.指导病人应注意保护和有计划地使用血管8.保持良好的心理状态，增强治疗信心,66,CRF的三级预防,一级预防(PrimaryPrevention)积极预防，防止CRF发生二级预防(SecondaryPrevention)延缓早中期CRF发展三级预防(TertiaryPrevention)防治尿毒症并发症，提高存活率,67,预后,慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。,68,必读材料案例：,要认真地重视慢性肾脏病防治谌贻璞慢性肾衰竭患者一体化治疗钱家麒国际肾脏病指南改善全球性肾脏病预后,69,病例分析：赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。,70,辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L,WBC6.2109/L；尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L,肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。初步诊断：慢性肾衰竭,71,护理诊断：营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：1、评估病人营养状况2、说明合理饮食的重要性，取得患者合作,72,3、给高热量，高维生素，优质低蛋白，高钙低磷饮食，钠、钾、水等视病情而定4、钠，钾摄入量根据血电解质来调节5、以麦淀粉为主食，碳水化合物占总量23，其余用脂肪来补充，以防蛋白质分解,73,6、注意食物的色、香、味俱全，提高食欲，提供舒适环境，少量多餐7、按医嘱给必需氨基酸（EAA）疗法或静脉补充营养，输入EAA应注意滴速；输液过程中若有恶心呕吐应给予止吐剂，同时减慢滴速，切勿在EAA中加入其他药物，以免引起不良反应；,