恶性胸腹腔积液ppt课件.ppt

恶性胸腹腔积液的诊治,1,.,正常胸液循环,正常胸腔含少量液体1030ml每天从壁层至脏层胸膜的转运液体500ml任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液,壁层胸膜,脏层胸膜,2,胸腔积液发病机制,毛细血管通透性静脉静水压淋巴管静水压胸腔内负压,淋巴管阻塞，吸收毛细血管吸收胶体渗透压,3,恶性胸腔积液发病机制,中央型胸水纵隔淋巴管、血管阻塞致胸水渗出增加、吸收减少外周型胸水肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少,4,恶性胸腔积液病因,5,临床表现,症状积液500ml可出现胸闷、气促等症状影像学300500ml肋隔角钝500ml向外上弧形影3000ml全肺野透亮度下降纵隔向健侧移位,6,胸腔积液的病因诊断,临床特征：病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）影像学检查（胸片；CT；B超；ECT）实验室检查（肿瘤标记物；TB抗体）特殊检查（支纤镜；淋巴结活检；痰检）,7,胸液特征血性82.8%为恶性增长迅速，抽而复生恶性可能大胸液细胞学检查阳性率4090（65）特异性97%影响因素：送检液量多次送检肿瘤类型与胸水类型(肺鳞癌、淋巴瘤中央型胸水多肺腺癌外周型胸水多),8,恶性胸腔积液的预后,与病理类型密切相关乳癌MST1年或1年以上卵巢癌MST9个月肺癌、胃肠道癌MST3个月一般情况可耐受综合肿瘤情况及预后考虑有价值者（N与M状况）,适应症,36,恶性腹水病因,消化道肿瘤（胃肠道癌、胰腺癌、肝癌）生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）其他：肉瘤、ML等,37,恶性腹水发生机制,肿瘤损伤浆膜，引起毛细血管通透性增加肿瘤压迫或血管、淋巴管栓塞全身状态低下严重低蛋白血症,38,良恶性腹水鉴别,39,40,腹水细胞学诊断,Garrison(1986)报道腹水细胞学检查阳性率60Tseng(Gynecol-oncol2001)报道腹水常规细胞学检查敏感性96，特异性100；腹水端粒酶检测敏感性100，特异性90,41,恶性腹水的治疗,利尿剂腹腔穿刺放液腹腔内药物治疗全身化疗分流术开腹手术,42,腹水治疗利尿剂,一般效果不佳对巨大肝肿瘤压迫引起门脉高压腹水的疗效较好,43,腹水治疗腹腔穿刺放液,单纯穿刺放液对缓解症状见效，但复发率高多次反复穿刺可能发生感染、水电解质失衡、蛋白丢失、穿刺部位种植等并发症,44,腹水治疗腹腔内药物治疗,大部分恶性腹水的发生与腹腔肿瘤的存在或残留有关，因此，腹腔化疗为主要的局部治疗（腹水治疗可参考一般腹腔化疗经验）,45,腹腔化疗优势,由于腹腔化疗药物的消除首先经门脉系统吸收入肝脏代谢，因而原形药物在体循环浓度很低，全身副作用小腹腔化疗可使用较大剂量药物，局部药物浓度高，高浓度药物直接与肿瘤细胞接触可提高杀伤力,可选用有效药：DDP/CBP、VP-16、MMC、Ara-C、Topotecan，此外5-FU、Mitoxantron也有报道,46,腹腔化疗DDP/CBP,较多期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的CR率，并且可延长卵巢癌患者的生存，此外，铂类方案的腹腔化疗对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效,47,腹腔化疗DDP/CBP,影响铂类腹腔化疗疗效的因素：既往全身化疗的疗效：既往铂类全身化疗有效者约1/3可CR（卵巢癌），既往铂类全身化疗完全无效者腹腔化疗效果不佳腹腔肿瘤大小：DDP/CBP在腹腔中渗透组织深度为12mm，T2cm患者单纯腹腔化疗的疗效不佳,48,腹腔化疗MMC,Sayag(1993)18例胃癌等患者腹腔灌注MMC60mg+NS6000ml（CHPP）药动学：血浆MMC峰浓度45min达到，仅0.4mg/l，很快下降腹腔液MMC下降达总量的54.1%腹腔组织活检显示大量吸收8.3mg/kg,49,腹腔化疗MMC,Loggie(1997)34例胃肠癌腹腔转移患者，其中12例伴腹水，减积术后使用MMC3050mg腹腔灌注（CHPP）：腹水患者腹水控制率75，MST10.1月无腹水患者预防腹水发生有效率100，MST32.7月,50,腹腔化疗Ara-C,1978年美国NCI最早使用于腹腔治疗，之后许多、期临床试验证实了Ara-C腹腔使用的合理性与有效性部分研究表明Ara-C与DDP有协同作用，临床研究显示Ara-C+DDP可用于腹腔治疗,51,腹腔化疗Mitoxantron,Lorusso（1994）19例复发卵巢癌腹水，Mitoxantron2030mg/m2，每4周重复RR15/19，其中4例肿瘤较大未见缩小但腹水减少血浆Mitoxantron浓度低（130ng/ml），数小时达峰浓度耐受性好,52,腹腔化疗小结,药物选择可参考全身化疗的敏感性胃肠道肿瘤腹水选用DDP(100mg)/CBP(300500mg)、VP-16(300mg)、MMC(1020mg)、FUDR(5-FU)12g，可采用两药或三药联合，全身化疗并重卵巢癌腹水选用DDP(100mg)/CBP(300mg/m2)、Taxol(135175mg/m2)、Ara-C(10-410-3mol/l)、Mitoxantron(10mg/m2)，腹腔化疗肿瘤控制率较高,53,腹腔化疗小结,DDP总量100mg不需水化及硫代硫酸钠腹腔化疗通常保持腹腔总液量为15002000ml，可使用低右250500ml预防腹腔粘连，腹腔液不必抽出，简便且减少腹腔感染等并发症CHPP未能开展，有一定局部并发症,54,腹腔治疗生物制剂,IFN-、IFN-IL-2TNF,55,腹水治疗分流术,分流术多用于多次药物治疗复发难治的腹水，随着腹腔内药物的发展，分流术运用渐少Googh报道缓解率、生存率、生活质量与多次腹穿无差异常见副作用为发热，其次为腹腔感染、肿瘤血道播散，再次为肺淤血、分流管阻塞，罕见DIC,56,腹水治疗分流术,Bieligk(2001)回顾总结1980-1996年MemorialSloan-KetteringCancerCenter51例非生殖系统恶性腹水行腹腔-腔静脉分流