恶性淋巴瘤诊断与治疗进展医学PPT.ppt

恶性淋巴瘤诊断与治疗进展,温宏升,定义,淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。分为霍奇金淋巴瘤(HodgkinsLymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-HodgkinsLymphoma,NHL)。HD,流行病学,发病率我国：男1.39/10万,女0.84/10万欧美：男16.6/10万,女11.2/10万城市高于农村，上海4.52/10万；逐年增加趋势好发年龄:本病可发生于任何年龄,但随年龄增长而发病增多。男较女为多。,HL/NHL构成比,国外HL25%-40%/NHL60%-75%,我国HL8%-11%/NHL89%-91%,HL的病理分类,1965年Rye分类1结节硬化型2混合细胞型3淋巴细胞为主型4淋巴细胞减少型,2008WHO分类结节性淋巴细胞为主型(5%）：Lq11.2);t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)染色体7、3、12三体基因异常：bcr/abl-格列卫（伊马替尼靶点）,bcl-2,IgH,慢性淋巴结炎最常见压痛光滑、活动性较好淋巴引流区域感染史抗感染治疗后缩小嗜酸性肉芽肿、结节病、癌淋巴结转移等相鉴别。甲状腺结节淋巴结活检通常是最好的鉴别手段。,鉴别诊断,长期不明原因发热排除感染性、风湿免疫性引起；寻找淋巴结肿大或节外器官或组织占位证据，必要的影像学检查，胃肠镜检查。深部淋巴结肿大或节外器官或组织占位要考虑到淋巴瘤可能，鉴别依赖病理检查,恶性淋巴瘤治疗,HL治疗经典型HLI、II期III-IV期结节型淋巴细胞为主型NHL治疗：,仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。,I、II期经典型HL：,I、II期经典型HL：,无不良预后因素：ABVD2-4或StanfordV2+受累野放射治疗(IFRT)20-30GY（1A类证据）或ABVD单独（2B类证据），若未CR再加放疗有不良预后因素，有巨块：ABVD4-6或StanfordV3+IFRT36GY有不良预后因素，无巨块：ABVD4-6或StanfordV3+IFRT30GY,III-IV期经典型HL,低危组ABVD6或StanfordV3IFRT30-36GY高危组（IPS4）:增强的BEACOPP方案4IFRT30-36GYIPS评分（1分/项）白蛋白4G/LHB10.5G/L男45岁4期白细胞增多15000淋巴细胞减少8%，600,结节型淋巴细胞为主型,惰性过程IA、IIA期：IFRT30-36其余：化疗（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH）化疗+IFRT美罗华美罗华+化疗等待观察多年后进展者有转化为弥漫大B淋巴瘤可能,HD常用联合方案,StanfordV方案的用法,BEACOPP方案,复发或难治性HD的治疗,二线化疗方案可选择NHL二线方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等ABMT、APBSCT可选择。,NHL治疗原则,惰性NHL:1,2期放疗；3，4期观察等待；出现症状治疗（COP，Rituximb,Fudarabine）侵袭性NHL：CHOP或CHOP-like或其它高侵袭性NHL（类似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）,慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,生物标记：CD5,19,23,20;zap70,del17治疗：苯丁酸氮芥强的松利妥昔单抗氟达拉宾CTX利妥昔单抗COP，CHOP利妥昔单抗（CD20单抗）阿仑单抗（CD52单抗）,利妥昔单抗(美罗华),联合CVP（R-CVP）与CVP方案一线治疗晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试验显示：TTF(治疗失败时间)（27个月vs.7个月）;无进展生存期PFS（32个月vs15个月）;总缓解率（81%vs57%)，完全缓解率（41%vs10%）;同时伴随极小的附加毒性。,CHOP方案,(C)环磷酰胺750mg/m2，静注第1天(H)阿霉素50mg/m2，静注第1天(O)长春新碱1.4mg/m2静注第1天(P)强的松100mg/m2，口服第1-5天21或14天一周期,滤泡性淋巴瘤,生物标记：CD10,20，BCL-2分级：按中心母细胞数量分级1,2级：按惰性淋巴瘤3级：按弥漫大B,边缘区淋巴瘤,生物标记：CD20+，CD5-,10-胃边缘区淋巴瘤：1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林胶囊+甲硝唑）+质子泵抑制剂3月后复查其余：IFRT、化疗、利妥昔单抗脾边缘区淋巴瘤：与丙肝有关，治疗丙肝可能消退,套细胞淋巴瘤,生物标记：cyclinD+,CD5+,20+,43+一线：R-CHOP，R-EPOCH，R-Hyper-CVAD二线：FC、FCMR、苯丁酸氮芥沙利度胺、雷利度胺硼替佐米难治,EPOCH方案：,VP-1650mg/m2ADM10mg/m2VCR0.4mg/m2化疗泵CIV24h，d14；CTX750mg/m2，静脉滴注，d5；强的松片,60mg/m2/d，d15；21d为1个疗程。,Hyper-CVAD方案,环磷酰胺400mg，p12hd1-3;地塞米松40mgqdd1-4,d11-14;西艾克4mgd4,d11;吡柔比星80mgd4)，,弥漫大B细胞淋巴瘤,生物标记：CD20+，CD45+PET-CT检查意义大6-8个周期R-CHOP21(1A级推荐).R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B级推荐)IFRTR-DHAP,R-MINE,R-GDP,侵袭性NHL国际预后指数IPI,利妥昔单抗,利妥昔单抗全面提高患者总生存率10%以上，仅伴随极小的毒副作用。3年总生存率：62%(R-CHOP)vs.51%(CHOP)5年总生存率：58%(R-CHOP)vs.45%(CHOP),DHAP方案顺铂20mg/m2,第15天;阿糖胞苷1g/m2,q12h,第12天;地塞米松40mg,第14天GDP方案吉西他滨1000mg/m2,第1天和第8天顺铂2030mg/m2,第1-3天,地塞米松注射液40mg/天,第1-4天MINE方案：异环磷酰1.3g/m2，第13天；美斯钠400mg，于IFO后0，4、8h，第13天；米托蒽醌8mg/m2，第一天；足叶乙甙65mg/m2，第13天。,伯基特淋巴瘤,生物标记：CD10,19,20,22+,sIg+,Ki67+(100%)短疗程强烈化疗CODOX-M（CTX，VCR，ADM，H-MTX）IVAC（IFO+VP16+H-Ara-C）,淋巴母细胞淋巴瘤/白血病#,生物标记：CD10,19,20+，TdT+CD2,4,8+,CD3-按急性淋巴细胞白血病化疗（长疗程大剂）CALGB-ALL诱导缓解、强化、维持三阶段,外周T细胞淋巴瘤,白血病型-成人T细胞淋巴瘤/白血病节外型鼻腔NK/T细胞淋巴瘤#节内型外周T细胞淋巴瘤非特指血管免疫母细胞型间变大细胞型ALK+系统型-预后好ALK-系统型原发皮肤型-惰性,生物标记：CD4,8，30+无标准化疗方案CHOP最常用鼻腔NK/T细胞淋巴瘤：含左旋门冬酰胺酶方案与放疗结合阿仑单抗、硼替佐米,皮肤淋巴瘤,蕈样肉芽肿-惰性，可转化为大细胞淋巴瘤Sezary综合征-侵袭性，血液受侵和淋巴节肿大血液中Sezary