血流感染的合理治疗原则.ppt

血培养的规范操作血流感染的合理治疗,.,血流感染,菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒症（sepsis）病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstreaminfection),血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20%-50%美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000美元,MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention271:1598-1601.,目前我国血培养存在的主要问题,血培养重视度不够，送检率低觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗血培养时间太长，不能适应临床需求有指征不送检采血消毒不够严格，导致污染率偏高皮肤静脉采血消毒不够严格培养瓶的消毒问题不规范的血培养采血量、采血时间、采血套数不符合CLSI规范导致病原菌的分离率低很难评估病原菌是污染还是与感染有关,目前我国血培养存在的主要问题,血培养检测运输标准及接受标准不规范应室温储存的却低温储存标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟实验室工作人员没有认真核查接收血标本培养瓶标签是否正确采血量是否足够培养瓶是否有破损是否注明采血时间血培养阳性结果的处理不够及时没有及时将血培养结果反馈给临床“时间就是生命”,临床医生的问题,重视不够送检率不高建议写入医疗质量管理手册送检率能够达到80%2套及2套以上合格率达到70%以上现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗临床治疗常臆断用药、漏检病菌耽误治疗时机造成治疗费用高昂甚至治疗失败,血液培养的致病菌初始病原:沙门菌,布氏杆菌,其他革兰阴性杆菌,金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌,草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可考虑是致病菌,从不同部位采血,每瓶10ml,#1,35度空气培养5天,#2,#3,如瓶内显示生长,即作革兰染色,如是阳性链球菌可在血琼脂上作OP试验,革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培养基,革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂,放C0235度培养72h,#5,#4,有意义的结果报告主管医生,对有意义的致病菌做药敏试验,#6,例:肺炎克雷伯菌,例:肺炎链球菌,EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution,问题一：血培养重视度不够，送检率低,应对措施：加强医师培训，增强观念力争做到有指征就送检对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养符合询证医学,2-3sets(4-6bottles)/episode,台大医院的血培养室,找差距：硬件,SampleNumberbyMonthNTUH(2000Beds),171X2bottle/day,找差距：观念问题,病人寒战先抽血培养后开抗菌药,临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养,血培养检测采血指征：,1发热（38）或低温（36）。2寒战。3白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。4粒细胞减少（成熟的多核白细胞12岁):,1CFU/ml,金黄色葡萄球菌,27%,铜绿假单胞菌,55%,大肠埃希菌,62%,其他菌种,40%,FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrensHosp.,Univ.ofWashington,Seattle.,循环的CFU/mlvs.病原体,儿童:,5CFU/ml,任何病原体,19%,10CFU/ml,任何病原体,27%,新生儿:,4CFU/ml,大肠埃希菌,26%,FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrensHosp.,Univ.ofWashington,Seattle,YorkHosp.,York,PA.,38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。,感染性心内膜炎,治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。应采用最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、头孢唑啉氟康唑,链球菌心内膜炎,草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h方案：青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发：0或低10%1-5%不宜用青G者：头胞噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷类或头胞唑林1gq4-6h+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴,肠球菌心内膜炎,青霉素G+链霉素或氨苄西林+或庆大霉素（12-16g/日，成人）青G过敏者去甲万古+氨基糖苷类严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-12g/日，分4次）第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,两性霉素B小剂量每日0.5mg/kg或隔日氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分2次静滴酮康唑200mg，日2-4次（成人）咪康唑800-1200mg/日静滴（成人）氟康唑在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,感染性心内膜炎的病原治疗,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,手术的相对指征,感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染铜绿假单胞菌所致PVENVE最大剂量抗菌治疗后复发超声心动图显示10mm的活动性赘生物培养阴性的心内膜炎经验治疗10天以上仍存在不能解释的持续发热由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎,例1、血培养对感染病的诊断价值,男，58岁发热3周、有寒战，外周血Wbc13.510/L，P85，使用多种抗菌药疗效不佳血培养2次，均为肠炎沙门菌追问病史：3月前心脏冠脉支架植入术，发热前曾到外地旅游，吃海鲜后曾有腹泻，后发热诊断：血流感染，植入支架感染可能治疗：头孢曲松环丙沙星，2天后热退，痊愈出院,发热，伴寒战，外周血Wbc增高，考虑细菌感染时，应及时送血培养，以利尽快明确诊断,例2、血培养阳性的临床意义,女，65岁，糖尿病史25年发热4天，有畏寒、寒战，无呼吸道、泌尿道症状血培养2次，均为肺炎克雷伯菌生长，B超提示肝区低密度灶，肝脓肿可能