腹外疝外科.ppt

2019/12/9,1,腹外疝AbdominalExternalHernia,1,2019/12/9,2,2,疝的定义,腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。,3,流行病学,腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一美国腹外疝的发病率每年超过70万人我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人男女比率约为15:1年龄在60岁及以上的患者约占60%80%.,4,好发部位,腹股沟疝90以上股疝5切口疝脐疝白线疝腰疝,5,疝的病因,腹壁强度减弱先天性后天性腹内压增加,6,7,疝的病因,腹壁强度减弱:腹膜鞘状突未闭腹内斜肌下缘高位宽大的腹股沟（黑氏）三角脐环闭锁不全外科手术肥胖者过多的脂肪浸润老龄的肌肉退化萎缩胶原代谢异常,8,疝的病因,腹内压增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困难婴儿啼哭举重呕吐腹腔内肿瘤,9,疝的病因,腹内压增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困难婴儿啼哭举重呕吐腹腔内肿瘤,10,病理解剖,疝囊:疝囊颈（疝环、疝门），疝门的部位通常作为疝命名依据疝囊体疝内容物:小肠（多），大网膜（次之），盲肠、横结肠、阑尾、乙状结肠及膀胱（最少）疝外被盖,11,疝的组成,疝环疝囊疝内容物疝被盖,12,临床类型,可复性疝难复性疝滑动性疝嵌顿性疝绞窄性疝瑞契（Richter）疝里脱（Littre）疝,13,嵌顿性疝,疝块突然增大明显疼痛肿块不能回纳肿块紧张发硬机械性肠梗阻的表现,14,腹股沟区解剖层次,位于髂腰部的三角形区域，上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹壁层次由浅及深分为9层,15,解剖,16,解剖,17,解剖,18,19,Hesselbach三角,直疝三角的组成：腹壁下动脉构成外侧边腹直肌外缘构成内侧边腹股沟韧带构成底边的,20,21,腹股沟斜疝,22,病因,先天性斜疝是因为鞘状突未闭锁形成疝囊所致。后天性斜疝是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致,23,临床表现,腹股沟区出现一可复性肿块肿块呈带蒂柄的梨形扩大的外环咳嗽有冲击感内环压迫试验,24,25,鉴别诊断,直疝与斜疝鉴别睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液睾丸下降不全髂窝部寒性脓肿,26,直疝与斜疝鉴别,27,阳性（鞘膜积液）,阴性（疝块）,透光试验,28,29,30,31,32,治疗,非手术治疗手术治疗各种修补术,33,非手术治疗,一周岁内的婴儿，可暂不手术。年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者可配用疝带。嵌顿性疝手法复位法：如嵌顿时间较短（35小时内），没有腹部压痛和腹膜刺激症状。病史长的巨大疝，,34,疝带,35,手术方法,高位结扎术疝修补术内环修补腹股沟管壁修补,36,Ferguson法,在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁适用于儿童和年青人的小型斜疝。,37,Bassini法,切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。手术后，精索移位。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。,38,39,40,Halsted法,加强腹股沟管后壁,不同之处，在于精索位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜缝合。适用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝,41,McVay法,将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。术后精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。,42,补片修补,43,腔镜下修补,经腹腹膜前补片植入术(TransabdominalPreperitoneal,TAPP)全腹膜外补片植入术(TotallyExtraperitoneal,TEP),44,腹股沟直疝,腹股沟直疝指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5多见于老年男性常为双侧。,45,46,病因,主要是腹壁发育不健全老年人因肌肉萎缩退化慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难,47,斜疝,股疝,直疝,Triangleinguinal,X,X,X,48,临床表现,腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失肿块不进入阴囊，极少嵌顿。咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。内环压迫试验，仍有疝块出现,49,治疗,采用手术疗法加强腹内斜肌和腹横筋膜直疝修补方法，与斜疝相同术前须考虑其发病的诱因,50,股疝,经股环、股管而自卵园窝突出的疝多见于中年以上的经产妇女右侧较多见占腹外疝的5。易嵌顿,51,病因,女性骨盆宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，腹内压增高，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出。由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄。,52,53,临床表现,卵圆窝处有一半球形隆起平卧后回纳易发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状,54,鉴别诊断,腹股沟疝大隐静脉曲张结节淋巴结肿大髂腰部寒性脓肿,55,治疗,股疝易嵌顿，易发展为绞窄，手术治疗最常见的手术方法是McVay修补术,56,2019/12/9,57,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,57,嵌顿性疝手法复位的指征,1.嵌顿3-4小时，局部体征不明显，无腹膜炎表现。2.年老体弱或严重器质性疾病，估计肠袢无绞窄。复位方法：注射吗啡止痛、镇静，头低足高，缓慢将疝内容物送如腹腔。注意事项：禁忌使用暴力严密观察腹部体征。,58,除此之外，嵌顿性疝原则上：紧急手术治疗，防止疝内容物坏死，解除肠梗阻绞窄性疝内容物已坏死，更需要手术。,59,嵌顿性、绞窄性肠梗阻的治疗原则,一般处理：纠正电解质紊乱非常重要。手术的关键是正确判断肠管的活力。如何判断肠管的活力已坏死：黑色，失去光泽和弹性，刺激无蠕动，肠系膜动脉无搏动不能肯定：系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+热等渗盐水敷。送回腹腔，10-20分钟后观察。尚具有活力：肠管转为红色，有蠕动，肠系膜内动脉有搏动。全身情况可：肠切除，一期吻合全身情况差：外置肠管，近侧插入肛管，情况好后再手术,60,切口疝incisionalhernia,61,发生于腹壁切口的疝。临床上较常见，占腹外疝第三位。切口愈合等级切口疝发病率一期1%切口感染10%伤口开30%经腹直肌切口（下部大于上部）最常见，其次是正中切口和旁正中切口。,62,引起切口疝的原因：切断了横向走行的纤维。切断了肋间神经。缝线在纤维间滑脱。切口感染。放置引流物过久，切口过长等。术后剧烈咳嗽。创口愈合不良：切口内血肿、肥胖、老龄、营养不良、皮质激素。,63,表现：切口处逐渐膨隆，有肿块出现。站立或用力时明显，平卧缩小或消失。有时可形成第二腹腔。治疗原则：手术治疗。切除手术疤痕，显露疝环，回纳内容物，无张力下各层缝合。张力大时：合成纤维网或髂筋膜。,64,脐疝Umbilialhernia,65,66,通过脐环突出的疝。分为小儿脐疝和成人脐疝。小儿脐疝的治疗：2岁前非手术治疗，满2岁后，脐环直径大于1.5cm，可手术治疗。5岁以上均应手术治疗。嵌顿或穿破则紧急手术成人脐疝的治疗：较少，后天性，多见中年经产妇女，肝硬化病人。易引起嵌顿或绞窄，应采用手术疗法。,67,白线疝Herniaoflineaalba,68,2019/12/9,69,表现：早期小，无症状，不易发现。后可有上腹痛，伴消化不良、恶心平卧可局部扪及缺损治疗:症状不明显可不手术。明显：切除突出脂肪