肝性脑病症ppt课件.ppt

肝功能不全,hepaticinsufficiency,1,肝功能不全,肝功能不全（概念、病因和发病机制）,肝性脑病肝肾综合征,2,概念,肝功能不全,3,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,病毒、寄生虫、细菌、阿米巴滋养体等,4,5,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,药物：氯丙嗪、水杨酸盐等工业毒物：杀虫剂、氯仿酒精及其衍生物乙醛,6,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,:肝豆状核变性等,7,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,:肝豆状核变性等,:慢性活动性肝炎等,8,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,:肝豆状核变性等,:慢性活动性肝炎等,:摄入黄曲霉素等,机制,肝功能不全,9,物质代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍,肝细胞的损害,肝功能不全,机制,10,物质代谢障碍,-肝糖原储备明显减少-葡萄糖-6-磷酸酶活性降低-胰岛素灭活减少,糖代谢障碍,11,蛋白质代谢障碍,物质代谢障碍,-低蛋白血症,-低蛋白血症-贫血、出血倾向-降低机体防御功能,12,水电解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压,13,14,水电解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压血浆胶体渗透压降低,门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍,15,水电解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍钠、水潴留,胆汁分泌和排泄障碍,16,17,18,胆汁分泌和排泄障碍,高胆红素血症或黄疸（jaundice）,肝内胆汁淤滞,凝血功能障碍DIC,凝血因子减少抗凝物质增多血小板异常原发纤溶增强,19,生物转化障碍,药物代谢障碍,-药物的损害作用-白蛋白减少-侧支循环的建立,20,21,生物转化障碍,药物代谢障碍,解毒功能障碍,激素灭活功能障碍,胰岛素和胰高血糖素灭活减少,醛固酮和抗利尿激素灭活减少,雌激素灭活减少等,22,表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。,物质代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍,肝细胞的损害,肝功能不全,机制,肝性脑病等,低血糖低蛋白血症等,肝性腹水等,黄疸等,DIC,23,肝非实质细胞功能异常,肝Kupffer细胞功能异常肝星形细胞功能异常肝窦内皮细胞功能异常肝脏相关淋巴细胞功能异常,肝功能不全,机制,肝细胞的损害,24,肝Kupffer细胞功能异常,被激活可致肝功能障碍,Kupffer细胞功能障碍,活性氧细胞因子如TNF-等组织因子,肝功能不全,25,肠源性内毒素血症的发生机制,26,27,肝非实质细胞功能异常,肝Kupffer细胞功能异常肝星形细胞功能异常肝窦内皮细胞功能异常肝脏相关淋巴细胞功能异常,肝功能不全,机制,肝细胞的损害,肝功能不全机制小结,病因,肝细胞损害,肝非实质细胞功能异常,肝脏细胞功能严重损害,肝功能不全,细胞因子网络激活,28,肝功能不全,肝功能不全（概念、病因和发病机制）,肝性脑病肝肾综合征,29,肝性脑病,hepaticencephalopathy,30,概述（概念、分期和分类）发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝性脑病,31,指继发于严重肝病的神经精神综合征,概念,概述,Hepaticencephalopathy,临床表现神经症状精神症状,神经症状腱反射亢进肌张力增高扑翼样震颤,32,33,指继发于严重肝病的神经精神综合征,概念,概述,Hepaticencephalopathy,精神症状性格行为改变精神错乱昏睡昏迷,临床表现神经症状精神症状,34,昏睡（可唤醒），反射机能亢进,昏迷（对各种刺激无反应）,35,分类,按病情经过可分,Hepaticencephalopathy,分类,按病情经过可分,按毒性物质来源分,Hepaticencephalopathy,36,37,概述（概念、分期和分类）发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝性脑病,发病机制,Hepaticencephalopathy,？,38,39,发病机制,Hepaticencephalopathy,（Ammoniaintoxicationhypothesis),发病机制,Hepaticencephalopathy,氨中毒学说,40,依据,发病机制,Hepaticencephalopathy,80%肝性脑病患者血氨增高慢性肝衰者多食含氨物易诱发脑病狗门体分流术后喂肉可诱发脑病给动物注射大量铵盐可出现脑病多数患者降血氨治疗有效,氨中毒学说,41,血氨增高的原因,发病机制,Hepaticencephalopathy,氨中毒学说,正常:氨生成氨清除,42,NH3,蛋白质,尿素,正常情况氨的生成与清除,肠道,门静脉,43,血氨增高的原因,氨生成增多,氨清除不足,发病机制,Hepaticencephalopathy,（主要原因）,氨中毒学说,44,肝衰时氨生成增多的原因,肠道产氨,-消化吸收功能降低,45,46,肝衰时氨生成增多的原因,肠道产氨,-消化吸收功能降低-肾功能障碍,-上消化道出血,肌肉产氨,肾脏产氨,肝衰时氨清除不足的原因,肝鸟氨酸循环障碍,47,肝衰时氨清除不足的原因,肝鸟氨酸循环障碍,侧支循环形成,48,肝衰时,肠道,门静脉,NH3,蛋白质,尿素,49,氨对脑组织的毒性作用,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞质膜的损伤作用,发病机制,Hepaticencephalopathy,氨中毒学说,50,干扰脑组织的能量代谢,主要是干扰脑内葡萄糖的氧化,氨对脑组织的毒性作用,51,乙酰辅酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD,NADH,正常,52,乙酰辅酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD,NADH,血氨增高,后果：乙酰辅酶A减少-酮戊二酸减少NADH减少ATP减少,53,干扰脑组织的能量代谢,氨对脑组织的毒性作用,脑内氨增多,乙酰辅酶A减少-酮戊二酸减少NADH减少ATP减少,54,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,55,乙酰辅酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD+,NADH,血氨增高,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,56,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,Hepaticencephalopathy,兴奋性递质,抑制性递质,脑内氨增多,乙酰胆碱谷氨酸,-氨基丁酸谷氨酰胺,57,58,59,氨对脑组织的毒性作用,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞质膜的损伤,脑功能障碍,发病机制,Hepaticencephalopathy,氨中毒学说,60,依据,发病机制,理论依据,假性神经递质学说,Hepaticencephalopathy,61,Hepaticencephalopathy,临床依据,依据,发病机制,假性神经递质学说,62,假性神经递质(falseneurotransmitter,FNT),化学结构与正常神经递质相似，可取代正常神经递质被神经元摄取，但无或只有很弱的生物学作用的物质。,如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,Hepaticencephalopathy,63,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,去甲肾上腺素,多巴胺,CHOHCH2NH2,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,正常神经递质(NNT),假性神经递质(FNT),64,FNT形成机制,Hepaticencephalopathy,65,正常,脱羧酶,66,肝衰,苯乙胺酪胺,分解,单胺氧化酶,67,FNT引起脑病的机制,Hepaticencephalopathy,68,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,Hepaticencephalopathy,(Aminoacidimbalancehypothesis),69,Hepaticencephalopathy,氨基酸失衡的机制,70,71,氨基酸失衡引起脑病的机制,氨基酸失衡引起脑病的机制,AAA,BCAA,载体,血脑屏障,72,氨基酸失衡引起脑病的机制,AAABCAA,脑内NNT合成FNT生成,脑功能障碍如昏迷等,73,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,Hepaticencephalopathy,GABA能神经元抑制性活动增强,突触后抑制作用突触前抑制作用,GABA能神经元的抑制作用,74,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,GABA/BZ受体,GABA能神经元的抑制作用,75,原因,脑内GABA增多,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,Hepaticencephalopathy,GABA能神经元抑制性活动增强,76,77,原因,脑内GABA增多,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,Hepaticencephalopathy,GABA能神经元抑制性活动增强,GABA/BZ受体复合物与配体亲和力增强,内源性GABA/BZ受体变构调节物浓度增多,一定浓度范围脑内氨升高,78,突触后抑制突触前抑制,中枢神经系统功能抑制,Hepaticencephalopathy,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,GABA能神经元抑制性活动增强,79,其他神经毒质的作用,硫醇,短链脂肪酸,酚、吲哚、甲基吲哚等,发病机制,Hepaticencephalopathy,锰,影响谷氨酸摄取及能力代谢,抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程,抑制脑能量代谢抑制氨的分解代谢,80,肝性脑病机制小结,机制复杂，可能是多因素作用所致,各种学说有各自的局限性,各种学说间存在联系,81,Hepaticencephalopathy,综合学说,血氨增高,82,概述（概念、分类和分期）发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝性脑病,83,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,影响因素,上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒等,Hepaticencephalopathy,最常见的诱因,84,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,影响因素,TNF-IL-6高碳酸血症饮酒等,Hepaticencephalopathy,最常见的诱因,85,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,影响因素,毒性物质感染缺氧等,Hepaticencephalopathy,最常见的诱因,86,防止诱因,降低血氨,其他治疗措施,肝移植,防治的病理生理基础,降低肠道pH应用谷氨酸等纠正碱中毒等抑制肠道细菌,Hepaticencephalopathy,87,肝功能不全,肝功能不全（概念、病因和发病机制）,肝性脑病肝肾综合征,88,概念类型发病机制,肝肾综合征,Hepatorenalsyndrome(HRS),89,概念,通常是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。,又称肝性功能性肾衰竭,肝肾综合征,90,假性肝肾综合征：,注意,同一病因使肝和肾同时受损而出现肝肾功能均发生障碍,肝肾综合征,91,肝性功能性肾衰竭,肝性器质性肾衰竭,类型,肝肾综合征,92,发病机制,肝肾综合征,93,肾交感神经张力增高,肝衰时肾血管收缩的机制,儿茶酚胺,94,肾交感神经张力增高,肝衰时肾血管收缩的机制,儿茶酚胺,RAS激活,*肾血流量减少肾素释放增加*肝衰肾素灭