肺栓塞护理PPT课件.pptx

肺栓塞及其护理常识,.,肺栓塞,.,肺栓塞专业术语与定义,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。,肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,.,肺栓塞专业术语与定义,肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,大块肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。,.,肺栓塞专业术语与定义,次大块肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。,.,肺栓塞专业术语与定义,静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。,.,病理生理学特点-血流动力学改变,肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。,肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高。肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降。肺血流受损50-70%可出现持续性肺动脉高。肺血流受损85%可导致猝死。,.,病理生理学特点-右心功能不全,肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差。,肺栓塞可导致右心功能不全,.,病理生理学特点-心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。,肺栓塞可导致心室间相互作用,.,病理生理学特点-影响肺功能,肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,肺栓塞可影响肺功能,.,临床表现-症状,肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性较小的栓子可无任何临床症状较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别,肺栓塞主要症状,.,临床表现-体征,主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)心率加快(超过90次/分)血压下降及发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征,肺栓塞患者可主要体征,.,肺栓塞的高危人群,急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者；长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或火车者（时间超过6个小时）；长期卧床或需要制动人群；,肺栓塞主要高危人群如下：,.,肺栓塞的高危人群,孕产妇；40岁以上、肥胖或有血脂异常患者；此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、口服避孕药妇女、患有肾病综合征的儿童、血液病患者、先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者。,肺栓塞主要高危人群如下：,.,肺栓塞治疗,密切监测患者的生命体征。对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)。保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,一般治疗：,.,肺栓塞治疗,对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。,呼吸循环支持治疗：,.,肺栓塞治疗,对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500mL之内。,呼吸循环支持治疗：,.,肺栓塞治疗,予20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg-1h-1持续静脉滴注。开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）,抗凝治疗-普通肝素：,.,肺栓塞治疗,根据体重给药，建议100IU/kg/次，每日皮下注射12次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。,抗凝治疗-低分子量肝素：,.,肺栓塞治疗,磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为1520h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。使用剂量为5mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。,抗凝治疗-选择性a因子抑制剂：,.,肺栓塞治疗,长期抗凝应首选华法林,初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为35mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。,抗凝治疗-华法林：,.,肺栓塞护理,保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适，每2h协助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。,基础护理：,.,肺栓塞护理,保持呼吸道通畅。按需要及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。保持病室清洁及有效的温湿度，室温20左右，湿度70%呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀。,呼吸道护理：,.,肺栓塞护理,应绝对卧床休息，避免搬动。尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中要准确调节灌注速度。注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。,溶栓治疗护理（应用尿激酶溶栓治疗期间）：,.,肺栓塞护理,要定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。做好抗凝期间的自我护理指导。发现出血倾向，及时给予处理。,溶栓治疗护理（应用尿激酶溶栓治疗期间）：,.,肺栓塞护理,行下腔静脉滤网置入术后，每30分巡视一次，观察穿刺处有无出血和血肿，若穿刺处出血较多，及时处理。因穿刺处加压包扎，应注意观察加压患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止肢体缺血坏死;穿刺侧肢体伸直制动12h，防止血栓形成。,术后护理：,.,肺栓塞护理,持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每1530min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2h记录一次。及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据。密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。,密切观察病情变化：,.,肺栓塞护理,休息与活动绝对卧床休息23周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。,密切观察病情变化：,.,肺栓塞护理,给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。,饮食：,.,肺栓塞护理,本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。,心理护理：,.,其他,患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防