1型糖尿病医学PPT.pptx

1型糖尿病,目录,2,全球T1DM的发病率上升趋势显著,2012版中国1型糖尿病诊治指南,IDFDiabetesAtlas2010,0-14岁T1DM部分国家的发病率,我国1型糖尿病约占所有糖尿病的5%,2010版中国2型糖尿病防治指南,中国的儿童T1DM发病率较低,2年，且大于12岁的患者应每年检查微量白蛋白尿推荐青春期前患者诊断起每年筛查1次视网膜病变；青春期后患者病程达5年开始筛查，之后每年至少复查1次年龄达到12岁的患者应进行血脂的测定控制血糖、血压和血脂及改善微循环是控制T1DM慢性并发症的主要有效手段,伴发疾病的筛查,自身免疫性T1DM诊断时应注意筛查相关伴发疾病，包括甲状腺疾病、乳糜泻、恶性贫血、Addison病甲状腺疾病中国T1DM甲状腺自身抗体阳性率：824.7%危险因素：年龄较大、女性、病程较长、携带共同遗传易感基因大部分无明显症状每隔12年重复筛查乳糜泻发病率随病程延长而降低，大部分在T1DM诊断24年后发生危险因素：儿童、女性、病程短、携带易感基因大部分无典型症状，少部分有消化道症状去麦胶饮食可迅速改善乳糜泻诊断后5年内每年至少筛查1次，5年后两年1次,预防和治疗低血糖限制极端血糖波动给予符合实际的期望,应对压力分担护理责任，避免父母过于劳累,管理重点,家庭问题,SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186212.,预防和治疗低血糖限制极端血糖波动由于饮食和活动无规律，可能会造成血糖波动,制定时间表避免“挑食”设定限制，想办法解决幼儿不愿配合的问题分担护理责任,婴儿（0-12个月）,幼儿（13-36个月）,婴幼儿期T1DM的管理策略,ProgramorPresentationTitle2,预防和治疗低血糖食欲不定，活动水平多变加强合作信任其他看护人,安慰患病儿童，告诉他们患有糖尿病不是任何人的错教育其他看护人如何进行糖尿病管理,管理重点,家庭问题,儿童（3-7岁）,儿童（8-11岁）,SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186212.,儿童期T1DM的管理策略,灵活应用糖尿病治疗方案，便于患者上学或参与同学活动教导儿童学习最佳控制的短期和长期效益,确保家长始终参与处方治疗，同时进行特殊场合下的自我护理持续对学校和其他看护人进行糖尿病教育,ProgramorPresentationTitle2,控制胰岛素需求以实现血糖的最佳控制为目标注意体重/身体形象监控饮食、抑郁、高风险活动,重新协商父母与青少年的职责学习处方治疗的应对技巧避免因糖尿病而导致家庭冲突支持过渡到独立管理学习处方治疗的应对技巧避免糖尿病导致的家庭冲突,管理重点,家庭问题,青春期早期（12-15岁）,青春期晚期（16-19岁）,SilversteinJ,etal.DiabetesCare2005;28:186212.,青春期T1DM的管理策略,将糖尿病融入读完高中后的全新生活方式筛查并发症监控饮食、抑郁、高风险活动开始过渡到新的团队,ProgramorPresentationTitle2,迈向成人期的青少年/“将立未立”之人：接受责任独立作出决策经济独立可能不希望再看到（或能够看到）他们的儿童期糖尿病医疗团队可能会离家上学/工作，独立生活可能会怀孕，并且必须接受成人糖尿病医疗团队的护理,将成年期T1DM的管理策略,从首次发病起即采用以患者为中心的治疗方法，并鼓励年轻人进行自我管理和控制持续教育多学科团队方法在整个儿童到成人的成长过程中持续进行个体化治疗儿童和青少年的治疗策略需要考虑生理、心理和社会方面的挑战,小结,目录,34,1型糖尿病成人患者血糖控制目标值,SDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,2009中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南,在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平对于个体患者而言，应综合考虑患者年龄、患者本人及其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率计就诊的方便性和积极性来制定个体化的目标值餐前血糖与HbA1c不符时，应测定餐后血糖,国际青少年糖尿病学会:儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):7181.,1型糖尿病的胰岛素治疗,2012版中国1型糖尿病诊治指南,推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化应尽量避免胰岛素治疗过程中发生低血糖,各种胰岛素的作用持续时间,ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM,强化方案的选择,基础+餐时胰岛素,胰岛素泵,与生活方式相匹配，能够更好地维持患者的营养和活动水平,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南,基础+餐时胰岛素,餐时速效胰岛素,睡前长效胰岛素,血糖,血糖,血糖,选用何种长效胰岛素？,NPH,相对已用,甘精胰岛素,持续近24小时，少数可能需要每天注射2次低血糖风险较低，特别是夜间体重增加更少药物变异度更小,持续10-16小时较便宜可部分满足餐时胰岛素的需要（如早餐，如果在早晨给药），但能导致迟发的低血糖（如午餐后）,Riddleetal.DiabetesCare.26:3080-3086;2003RaskinetalDiabetesCare.28:260-265;2005,基础+餐时胰岛素的初始剂量,确定胰岛素总剂量：无酮症或轻度酮症：0.5U/kg严重酮症：0.7U/kg,基础胰岛素：总量的50%,总量的50%平均分配至每餐前，或根据实际进食调整,SDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,2009,儿童和青少年的胰岛素剂量要求,部分缓解阶段，每日胰岛素注射剂量常保持0.5IU/kg/天青春期前儿童（处于非部分缓解阶段），胰岛素剂量需要保持0.7IU/kg/天1.0IU/kg/天青春期患儿可能出现胰岛素抵抗，胰岛素注射剂量可能需要大幅上升至超过1IU/kg/天，甚至能达到2IU/kg/天,RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):7181.,基础+餐时胰岛素未能实现最佳控制怎么办？,基础+餐时胰岛素+教育,基础+餐时胰岛素+连续血糖监测2-7,连续皮下胰岛素泵注射3-5,8-10,连续皮下胰岛素泵注射+连续血糖监测（传感器增强型胰岛素泵）2-7,10-12,基础+餐时胰岛素(未实现最佳控制),1.DiabetesTechnolTher.2008;10:369-75.2.NEnglJMed2008;359:1464-76.3.MayoClinProL.2004;79:1521-1526.4.DiabetesCare2006;29:1512-1517.5.DiabetesCare.2006;29:2730-2732.6.Pediatrics2003;111:933-938.7.PediatricDiabetes.2009;10:91-6.8.DiabetMed.2008;25:765-774.9.Technologyappraisalguidance151;July2008.10.DiabetesCare2009;32:2245-50.11.DiabetesTechnolTher.2008;10:377-38312.DiabetesCare2009;32:2245-50,胰岛素治疗方案,基础-餐时胰岛素注射（MDI）T1DM最常用的强化方案三餐前用短效/速效胰岛素或类似物，睡前用中/长效胰岛素或类似物长效胰岛素类似物更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素，部分使用地特胰岛素的患者可能需要在早餐前多注射1次NPH一般需每天注射2次持续皮下胰岛素输注（CSII）通过胰岛素泵模拟生理胰岛素分泌模式费用相对昂贵,T1DM的胰岛素治疗剂量,每日所需胰岛素总量缓解阶段：0.5IU/Kgd青春期前患儿：0.7-1.0IU/Kgd青春期：超过1.0IU/Kgd，甚至高达2.0IU/Kgd无酮症的患儿可适量减少总量胰岛素剂量分配中/长效占总剂量3050%，速效胰岛素约占5070%三餐以1/3,1/3,1/3或者1/5,2/5,2/5分配餐前大剂量的准确计算要根据具体饮食及饭后活动量来确定,胰岛素治疗的剂量调整,缓解期剂量调整：一般治疗2周1个月，胰岛功能可逐步恢复，仍可分泌少量胰岛素（在病情控制后，应注意血糖是否偏低）每隔数天减少1-2U，一直减少到每日最少必需量，即进入缓解期缓解期胰岛素治疗方案要根据血糖水平进行调整，避免低血糖4次注射方案可减少为3次注射方案（早晚餐前、睡前注射）适当减少胰岛素的用量剂量调整注意事项：血糖波动时，调整起主要作用胰岛素的剂量的10%调整后的剂量应维持2-3在以观察胰岛素剂量改变对血糖的影响,基础-餐时方案强化治疗方案示例,每日4次胰岛素注射方案早、中、晚餐前3次短效胰岛素睡前1次长效胰岛素胰岛素类型三餐前使用谷赖胰岛素睡前使用甘精胰岛素每日胰岛素剂量分配甘精胰岛素占总剂量50%，谷赖胰岛素占50%谷赖胰岛素剂量大致分为三等份，分别于早、中、晚餐前注射,谷赖胰岛素与赖脯胰岛素治疗T1DM疗效相似,一项开放、随机、平行研究，涉及672例1型糖尿病患者，在甘精胰岛素基础上加用谷赖胰岛素(n=339)或赖脯胰岛素(n=333),DreyerM,etal.HormMetabRes2005;37:702707.,非裂效检验：p=0.93292组症状性低血糖发生率相似,赖脯胰岛素,谷赖胰岛素,基线,终点,基础联合谷赖胰岛素使血糖安全达标,p0.01,p10岁成人T1DM每日总能量2530kcal/理想体重kg/天根据体型、体力活动量、应激状况等调整为个体化的能量推荐值推荐摄入的碳水化合物所提供的能量比例占5060%不推荐T1DM患者长期接受极低能量（800kcal/天）治疗,医学营养治疗的其他事项,肾功能正常的成年患者推荐蛋白质摄入量为1g/标准体重kg；妊娠、儿童的蛋白质摄入水平应适当提高推荐T1DM患者的脂肪摄入组成饱和、反式脂肪酸占每日总能量10%多不饱和脂肪酸占每