副癌综合症PPT课件.ppt

肺癌副癌综合征,.,一、概况有病理或细胞学诊断的1048例肺癌患者中，具有副癌综合征104例（9.9）其中99例（95.2）被延误诊断。故临床医师应对本综合征重视。因副癌综合（paraneoplasticsyndromes）不被医师熟悉而导致诊断延误者达17.2。,二、概念肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。国外报告：这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。,蛋白异常血症(Dysproteinemia)类白血病反应(Leukemoidreaction)嗜酸细胞增多症(Eosinophlia)高凝状态(Hypercoagulablestate)血小板减少性紫癜(Thrombocytopericpurpura)内分泌系统(Endocrinologic)库兴综合症(Cushingsyndrome)类癌综合症(Carcinoidsyndrome)高钙血症(Hypercalcemia)抗利尿激素异常综合症(Syndromeofinappropriateantidiuretihormone)高血糖/低血糖(Hyperglycemia/Hypoglycemia)男性乳腺发育(Gynecomastia)溢乳(Galacorrhea)生长激素过量(Gynecomastia)降钙素分泌(Calcitoninsecretion)促甲状腺激素(Thyroid-stimulatinghormone)血管(Vascular)血栓性静脉炎(Thrombophlebitis)动脉血栓(Arterialthrombosis)无菌性血栓性心内膜炎(Nonbacterialthrombosisendocarditis)其它(Miscellaneous)高尿酸血症(Hyperuricem)肾病综合症(Nephroticsyndrome)恶病质(Cachexia),神经系统（Neurologic）Lamberl-Eaton综合症(Lambert-Eatonsyndrome)周围神经病变(Peripheralneuopathy)脑病(Encephalopathy)脊髓病变(myelopathy)小脑退行性病变(Cerebellardegeneration)精神病(Psychosis)痴呆(Dementia)皮肤(Cutaneous)杵状指(Clubbing)皮肌炎(Dermatomyositis)黑棘皮病(Acanthosisnugricans)瘙痒(Pruritus)多形性红斑(Erythemamultiforme)色素沉着(Hyperpigmentation)荨麻疹(Urticaria)硬皮病(Scleroderma)肌肉骨骼(Muscloskeletal)肥大性骨关节病(Hypertrophicosteoarthropathy)多发性肌炎(Polymyositis)骨软化(Osteomalacia)肌病(Myopathy)血液系统(Hematologic)血小板增多症(Thrombocytosis)红细胞增多症(Polycythemia)溶血性贫血(Hemolyticanemia)红细胞发育不良症(Red-cellaplasia),支气管肺癌的肺外表现(ParaneoplasticSyndromesAssociatedWithBronchogenicCarcinoma),(一)恶液质又称食欲不振恶病质综合(anorexiacachexiasyndrom,CACS）恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率；癌症的局部放疗；药物治疗的副反应。能改变多种酶的作用；,甲地孕酮（MA）可改变厌食及恶液质，增加癌症病人的食欲和增加体重。常用剂量160mg/d,约30病人有效，有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭者禁用本类药物。,恶液质治疗,（二）、骨骼肌肉表现杵状指（趾）常常是肺癌早期的唯一症状。见于鳞癌及腺癌。合并肥大性肺性骨关节病（33.3）。,肥大性肺性骨关节病呈对称性关节肿痛。以大关节受累最常见。长骨X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。核素显象骨膜表面摄取最高.,大细胞癌、腺癌与HPO相关性较密切。50误诊为类风湿关节病。未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成。,多发性肌炎与皮肌炎见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。,用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。104例中4。相对危险度为1.8,硬皮病与恶性肿瘤的共同发病为37,恶性肿瘤多发生于硬皮病之后。常见为腺癌或肺泡癌。104例2,（三）血液系统综合征贫血、紫癜、红细胞增多、白血病样反应等反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），发生几率4。,（四）异位内分泌综合征（ectopieendocrinesyndrome）,诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件：肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状；血浆内某种内分泌激素水平增高；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；,肿瘤内激素高于周围组织；肿瘤组织的培养液或移植于动物体内的肿瘤能释放某种激素；切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。,抗利尿激素分泌不合适综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）抗利尿激素分泌不适综合征（SIADH）发生率高。最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般3周缓解。医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。,临床表现,SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐，严重或快速者可产生精神症状、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。合并SIADH的患者生存期长,诊断要点：持续性低钠血症，血清钠120mmol/L；血浆渗透压下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高渗透压，高出血浆200300mmol/L，高达600800mmol/L；尿钠浓度增高20mmol/L；,内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；临床无失水及可凹性水肿；垂体、肾上腺和甲状腺功能正常；限水摄入可纠正低钠血症；水负荷试验水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88症状可缓解。,治疗,限制摄入水量，每天控制在500-1000ml补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h慢性补钠可用含盐胶囊同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等,异位促肾上腺皮质激素综合症：约1520的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质激素释放激素（CRH）增多产生的常见于支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺髓样癌也可出现仅5有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳性或糖尿病,当ACTH水平40pmol/L，24h尿皮质醇275umol应考虑异位ACTH。确定本病主要是测定24h尿中皮质醇的含量或小剂量氟美松抑制试验阴性约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量氟美松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。是预后差的标志,治疗酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的合成，常用剂量为4001000mg/d，剂量过大可使病人在12周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始剂量以800mg/d为宜，以后逐渐减量，以维持正常皮质醇水平，避免复发。4-6周起效。甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11羟化酶抑制剂，初用12g/d，分4次口服，剂量可增至46g/d。,异位醛固酮分泌综合征化验检查：血钾低，尿钾高，血稍呈碱性；尿醛固酮排出量高于正常35.2nmol/24h;血浆醛固酮413.3180.3pmol/L。比一般原醛的临床表现更重,（五）类癌综合征（CarcinoidSgndrome）主要表现为血管运动的不稳定性，可能均系体内产生过多的5羟色胺所致。头面部继发性充血潮红，伴有心动过速和血压增高。呼吸困难、哮喘。胆碱能样效应。,顽固性腹泻新瓣膜病和心脏功能不全。尿的5羟色胺吲哚乙酸定性试验（）而证实。常位于胃肠道，少数位于支气管。,（六）高钙血症（Hgpercalcemia）测甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，其他促进骨重吸收的细胞因子（TNF、IL-1、TGF-1、PGE），异位合成的VitD肺癌伴高钙血症发生率为12.5，鳞癌易发生高钙血症，常为瘤负荷大，且预后差，中位生存期仅3045天。其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现,临床表现,高钙血症有症状者约2常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。后期出现肾衰和泌尿系结石。心脏出现间期缩短、波增宽、传导阻滞、心律失常,当血清钙达3.7mmol/L必须进行治疗，基本原则：纠正脱水；加速肾排出钙；抑制骨的吸收；治疗原发恶性肿瘤。,治疗,因此最初的24h治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸。,帕米膦酸二钠（Pamidronate）(阿可达)给药一次降钙素(密钙息)为甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽，可抑制骨钙的吸收，加速肾脏对钙的排泄，治疗中不能使血清钙急速达标准化，,高钙血症时帕米膦酸二钠用量：血钙mmol/L3.03.03.53.54.0APD剂量(mg)15303060609090,（七）低血糖肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子、），能刺激胰岛素的释放.肝脏受侵也抑制葡萄糖进入血流.肿瘤组织能迅速利用糖类.,（八）神经副癌综合症推测其发生与自身免疫机制有关。包括感觉性、运动性、自主性神经炎，以及斜视、眼阵挛和视网膜病变。脑脊髓炎症状包括痴呆（边缘性脑炎）、小脑变性、脑干炎症和脊髓炎。,6080神经副癌综合症出现于SCLC症状之前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗体，如抗神经细胞核抗（antineuronalnuclearantibodytypeI,ANNA-I）及抗Hu抗体。,LEMS肌无力样症群临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍。LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（2050Hz），并有波幅递增。,新斯的明试验（一）。自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。胆碱能神经末梢依赖于钙离子通道，产生了电压门控钙通（VGCC）抗体。,（九）皮肤可以出现在癌的症状出现之前，任何非特异性的皮肤症状都可发生，如搔痒症、色素过多的搔痒样皮疹，大疱多形性湿疹样皮疹、红斑、带状疱疹、鱼鳞癣、黑棘皮病等。老年患者突发作严重的搔痒症应警惕有潜在恶性肿瘤可能。,（十）肾小球病变副癌征。,肾小球疾病副癌综合征的病理类型1.膜性肾小球肾炎（MGN）2.微小病变肾小球肾病（MCG、类脂肾病、nil病3.毛细血管新月体型肾小球肾病（ECGN、特发性新月体或快速进展型肾炎）4.膜性增生性肾小球肾炎（MPGN、系膜毛细血管性、补体低持续性肾小球肾炎、和型）5.IgA肾病（IgAMN、Bengers）病、局限增生性肾小球肾炎(FPGN）6.局限性节段性肾小球硬化（FSGS）7.增生硬化性肾小球肾炎（PSGN、慢性肾小球肾炎）8.不明原因肾小球肾炎（OGN）,肺肿瘤与肾病肿瘤肾病支气管源性恶性肿瘤MGN、IgAMN、MCG、ECGN鳞状细胞型MGN、IgAMN小细胞型MGN、IgAMN腺癌MGN、ECGN间皮瘤MCG,肾病与肿瘤相继出现一般12个月。当肿瘤被去除后肾病也消退。与肿瘤相关抗原可以在肾小球基底膜上沉积。40岁以上的肾疾病者，应仔细地寻找隐蔽的肿瘤。,男68岁C676107入院：2000/04/02反复发热，咳嗽，咯痰2月，口渴1月，加重伴神志慌惚4天。入院前2月感冒后发热（T39.5oC）,伴咳嗽、咯痰，无咯血胸痛，CXR示：双肺纹理增粗，双肺门影大，CT检查示左下肺结节影伴纵隔LN肿大。右肺底湿罗音，予抗感染治疗后稍好转，但仍有间断发热、咳嗽、咯痰。1月前纳差明显，进食量少，口渴感重、尿频，饮水量不详，2月前发现痰中带血伴胸痛，气短加重。,病例1,10天前开始反应迟钝，4天前开始神志慌惚。PE：T39oC,HR110次/分，RR30次，Bp70/40mmHg，Na164mol/L,Cl134mol/L,k+3.6mol/L,Cr1.9mg%,BuN37mg，予补液、抗感染、升压及氧疗。神志慌惚、躁动、应答不切题，皮肤无出血点，浅表LN（），唇发绀（），张口呼吸，颈无抵抗，双肺底可及湿罗音，双侧巴氏征（）。入院后尿量500010000ml，,病例1,予CE方案治疗，予补液抗感染，升压、氧疗后。血Na+、Cl-、Cr、BuN渐下降，Na155mol/L,Cl-110ml/L,Cr0.9mg/dl,BUN38mg/dl.3月21日血渗透压基本正常，神志恢复，可有应答反应。尿RT：比重1.010-1.020,尿量8000ml/24H。尿生化：BUN30.4g(12-208)，Cr1.28g(1-1.8)，K156mol/L(25-100)，Na334.4mol/L(130-260)，Ca6.8mol/L(6.2)，血渗透压：348.2mol/L头颅CT正常瘤细胞学检查发现癌细胞。合并感染和消化道出血，死于心律失常。,病例1,男63Y，C661933，入院日期：1999/08/12蛋白尿2年余，关节痛1年，加重1个月，发现右肺中叶不张2月。两年前常规查体时发现尿蛋白（+），1年后双膝关节疼痛，渐有双肘、腕关节、后背脊柱受累，称对称性，活动受限，雷诺氏现象(+)。辅助检查：C3、C4，IgG、IgA，RF（+），24hPro(3.4g/dl),ESR97mm/1h,初步诊断：“重叠综合症予强地松30mg/d症状好转，减至12.5mg/d维持，一个月后症状反复。,病例2,肾穿刺活检：系膜增殖性肾炎（中-重度），临床诊断SLE肾病。PET：发现全身多处骨高代谢灶，SUV值1.5-4.4。HRCT示：右肺门肿块影，右中叶肺不张。支气管镜：发现右中肺支气管闭塞，病理为低分化腺癌。NVB+CBP全身化疗两程后临床症状明显好转，放疗一程后肺部肿块明显缩小，症状明显好转，萘普生200mgtid,强地松15mgqd,可以胜任日常工作6个月。,病例2,男42yC666099入院日期：1999/12/17反复咳嗽，憋喘1年余，痰中带血1月余，胸痛20余天。感冒后出现遇刺激性气味咳嗽，开始为干咳，逐渐出现喘憋，活动后加重。外院诊为“支气管哮喘”，予解痉平喘治疗后症状缓解。此后咳喘反复发作，每于激素治疗后好转。致激素反复应用，似有依赖。1个月前突发胸痛加重，咯暗红色血痰，10余口/日，伴心慌、大汗、持续约0.5h。ECG：左室高电压，室早,病例3,于12月1日因哮喘持续状态收入院。查体：BP：150/95mmHg，HR:105次/分，RR：25次/分，Cushings面容，端坐呼吸，面罩吸氧（57升/分）。解痉、平喘、抗炎、祛痰、止咳治疗，并用糖皮质激素。支气管镜检查:无明显异常发现。ECG示：频发室早，偶有预激发作。心脏彩超：符合冠心病、左室收缩功能减低。,病例3,肺V/Q显示：双肺多发灌注减低区，通气明显改善，多发栓塞高度可疑。左肺上叶前段灌注减低，通气显像所见一致。CT示：“双侧广泛胸膜下