糖尿病康复PPT课件.ppt

糖尿病康复,.,疾病的概念,糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。,胰岛素抵抗（IR）,指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,型糖尿病的发病要因,遗传因子,环境因子,胰岛素作用不足,高血糖,型糖尿病,遗传因子,葡萄糖毒性,葡萄糖毒性,胰岛素抵抗,胰岛素分泌不足,肥胖高脂肪饮食运动不足应激,发病率,预计2010年亚洲的发病率将增加的倍率,日本40岁以上的成年人，NIDDM发病率约10%,中国近十年来，发病率也有6上升到2%，即2000万人,分型,IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等,WHO标准,糖尿病症状（+）,糖尿病症状（-）,糖耐量降低,空腹血糖（FBG）,6.1mM,6.1mM2,-,随时血糖,11.1mM,-,-,FBG,6.1mM,6.1mM2,6.1mg/dl,OGTT1h,11.1mM2,OGTT2h,11.1mM,11.1mM2,6.1-11.1mM,OGTT判断标准,静脉血糖浓度（mmol/L）,正常型,空腹时及1小时及2小时,6.18.96.7,糖尿病型,空腹时或/和2小时,6.111.1,临界型,既不是正常型也不是糖尿病型,胰岛素抵抗的精确测定法,(1)正常血糖胰岛素钳夹技术(glucoseclamp)，该技术是公认的诊断胰岛素敏感性的“金标准”。(2)多次抽血的静脉葡萄糖耐量试验(FSIVGTT)结合微小模型(minimalmodel)数学分析法。(3)胰岛素耐量试验或抑制试验等。用胰岛素曲线下面积或葡萄糖面积与胰岛素面积的比值表示。,由空腹及糖负荷后胰岛素及血糖值而计算得出各种指数来估测胰岛素抵抗。(1)“稳态模式评估法(HOMA)：HOMAIR=FPG(mmol/L)FIN(mIU/L)/22.5。(2)空腹胰岛素敏感性指数(FIRI)：FPG(mmol/L)FIN(mIU/L)/25即李光伟指数1/FPG(mmol/L)FIN(min/L),在国内应用较多。,胰岛素抵抗的简易估测法,鉴别诊断,两者虽易鉴别，但NIDDMIDDM移行的slowlyprogresionIDDM的鉴别困难；另外，IDDM中看到NIDDM的变化，或NIDDM中可看到IDDM的变化时鉴别困难。,（1）尿、血CPR（C肽）的测定：型-CPR分泌低下型-CPR分泌正常或增高,尿中CPR（g/日）,24小时尿,25,IDDM,NIDDM,血中CPR（ng/ml）,空腹时餐后2小时,2.0,（2）胰高糖素负荷试验：胰高糖素葡萄糖刺激胰岛素分泌CPR分泌-型,血中CPR（pmol/ml）,饮食或口服降糖药者,需胰岛素治疗者,glucagon注射前（空腹时）,0.22-1.78,0.42,1mgglucagon注射6分钟后,0.58-3.36,0.63,酮症酸中毒昏迷与高渗性非酮症昏迷的鉴别,血清K（mEq/l）,稍高,正常或稍高,5.3（3.7-7.2）,4.7（3.0-7.4）,项目,酮症昏迷,高渗性非酮症昏迷,尿酮,强阳性,阴性或弱阳性,血糖（mg/100ml）,升高724（304-2008）,显著升高1100（485-2200）,血清Na（mEq/l）,多正常137（123-153）,升高154（126-178）,血清BUN（mg/100ml）,升高73（36-112）,血清Cl（mEq/l）,正常97（80-108）,正常或稍高109（78-125）,稍高26（15-52）,血清胆固醇（mg/100ml）,升高,正常,血清HCO3（mEq/l）,下降5.8（1.3-10）,正常或稍低25（15-37）,正常或稍偏酸7.36（7.17-7.54）,动脉血pH,偏酸性6.17（6.82-7.3）,血浆渗透压（mOsm/l）,升高336（291-418）,显著升高405（348-456）,项目,酮症昏迷,高渗性非酮症昏迷,糖尿病控制指标,目标值,容许范围,空腹时血糖,3.9-6.16mM,3.9-6.1mM,餐后2小时血糖,7.8mM,11.1mM,HbA1c,16.8mmol/L,增殖性视网膜病,肾病（Cr2mg/dl）,严重心脑血管疾病,合并急性感染,运动处方,处方原则：个体化,运动种类：有氧运动，辅以力量运动,运动时间：10分钟以上,运动频率：每周3次以上,运动强度：中等强度以下,运动实施注意事项,必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效,运动实施前后要有准备运动和放松运动,运动疗法指导以集团教育指导为佳,避免低血糖发生,定期测量代谢指标，评价运动疗效,并发症患者运动方式的选择,上肢运动，结合步行和游泳游泳，上肢运动，低阻力功率车上肢运动，腹肌训练，避免压迫或负重上肢运动步行或低阻力功率车避免等长运动和上肢运动,并发症,运动方式的选择,外周血管病（跛行）周围神经病变下肢及足部溃疡截肢后康复视网膜病变视网膜治疗术后,型糖尿病的特殊问题,1)运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量3)经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果4)应特别注意小强度、间断性运动。不应有明显不适,5)要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动6)注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位7)任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动8)运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动,运动时胰岛素剂量的调节,胰岛素量,运动强度,运动时间,0%,5%,10%,20%,20%,30%,低强度,低强度,中强度,中强度,高强度,高强度,60分,60分,30-60分,30分,运动中低血糖预防对策,运动前1-3小时进餐,长时间大强度运动时每30分钟补充糖分,运动前胰岛素或口服降糖药减量,胰岛素注射部位应避开运动肌群,口服降糖药的种类,磺脲类,第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲等,第二代：优降糖、达美康、美吡达等,双胍类,苯乙双胍、二甲双胍,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（acarbose）、vogibose,胰岛素抵抗改善药,Troglitazone、文迪雅,药物的作用机制,磺脲类：胰腺作用：刺激细胞分泌胰岛素葡萄糖细胞内ATP细胞内ATP/ADPATP依赖K+通道关闭细胞膜除极Ca+通道开放细胞外Ca+流入胰岛素分泌末梢作用：改善骨骼肌等末梢组织对胰岛素的敏感性,双胍类：促进糖酵解，副作用产生乳酸性酸中毒促进末梢组织利用血糖葡萄糖苷酶抑制剂：阻止单糖类的消化吸收，治疗餐后高血糖胰岛素抵抗改善药：抑制肝脏分解释放葡萄糖促进骨骼肌利用葡萄糖,噻唑烷二酮药物可作为2型糖尿病优先选择的治疗药物,噻唑烷二酮类药物（文迪雅）是有效和理想的胰岛素增敏剂。（1）通过改善胰岛素抵抗可降低血糖、改善血脂和内皮功能紊乱、减少血管平滑肌增生及降低PAI1水平等，对大、小血管有保护作用；（2）通过减少机体对胰岛素的需要量(胰岛素节省作用)、减轻甘油三酯、游离脂肪酸和葡萄糖对细胞的糖毒性和脂毒性,而对细胞产生直接和间接保护作用。,空腹血糖8.89mmol/L的2型糖尿病患者胰岛素抵抗与细胞功能衰竭对血糖的影响约各占50,其细胞有一定功能,仅使用胰岛素增敏剂如文迪雅纠正胰岛素抵抗,可使血糖恢复正常,此时单一使用文迪雅作为初始治疗药物,纠正胰岛素抵抗,控制血糖是合理的。,2型糖尿病患者如空腹血糖8.89mmol/L,其胰岛素抵抗和细胞功能衰竭都比前组患者更严重,细胞功能衰竭是其血糖升高的主导因素。对这部分患者的初始治疗是将胰岛素增敏剂如文迪雅与促胰岛素分泌剂联合应用。,胰岛素的种类,超速吸收胰岛素常规胰岛素（普通）中效胰岛素长效胰岛素,药物的选择,一般：磺脲类+双胍类胰岛素肥胖者：首选口服双胍类磺脲类+葡萄糖苷酶抑制剂可明显抑制体重的增加,胰岛素的应用,适应证胰岛素的注射部位、手法的指导血糖的控制目标强化胰岛素治疗方案,康复教育指导,（1）对疾病的认识