肠造瘘医学PPT.ppt

肠造瘘,瘘：体表与内脏或深层组织之间的病理性管道，有内口与外口。,消化液分泌,胃液1500-2500ml胆汁600-1000ml胰液750-1500ml肠液8000ml,瘘,1.病理形成的瘘2.人为造瘘：肠造口-引流肠道置管-引流-营养,回肠（末端）单口式造瘘,一种永久性或暂时性的完全造瘘术。适应证1.慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。2.作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。3.重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。,回肠（末端）单口式造瘘,回肠（末端）单口式造瘘,盲肠造瘘术,1取右下腹麦氏切口，长约5cm。入腹腔后，用生理盐水纱布将扩张的小肠推向上腹部，将盲肠及阑尾提出切口之外。,盲肠造瘘术,4当盲肠萎陷后，取一剪掉顶端的F28号覃形导尿管插人盲肠内，并依次收紧内外荷包缝线。,盲肠造瘘术,5将腹壁切口的壁层腹膜与盲肠壁的浆肌层缝合固定，然后逐层缝合腹壁。并将导管固定于皮肤上，造瘘管亦可另戳口引出。,盲肠造瘘术,6如估计仅造瘘尚不能满意解除梗阻，准备术后切开盲肠减压的可将切口处的壁层腹膜与真皮层缝合固定。再将盲肠浆肌层与腹膜缝合，并用此缝线结扎凡土林纱布条，外用凡土林纱布覆盖。,横结肠造瘘术,1右上腹部直切口或横切口，切开腹膜后，将横结肠及其大网膜一并提至切口外，确定外置部分，游离大网膜。,横结肠造瘘术,3用一短玻璃棒穿过横结肠系膜之裂口，玻璃棒两端连接一橡胶管，将横结肠绊外置并固定于腹壁上以防其回缩。如外置肠袢较长，可在外置横结肠系膜近肠壁相距约35cm穿过两根玻璃棒固定。,横结肠造瘘术,7肠胀气不著者，可暂不切开减压，待术后3日，沿结肠带切开肠壁，纵切口约34cm，或椭圆形切开。造瘘处外敷油纱布。,乙状结肠造瘘术,1左下腹旁正中切口入腹，选择乙状结肠造瘘肠袢，分离乙状结肠系膜，靠近系膜切开处用两把肠钳将乙状结肠钳夹。在两钳间切断肠管。远端用1号丝线全层连续缝合，外层用细丝线包埋，送回盆腔内，近端做造瘘用。,乙状结肠造瘘术,2于旁正中切口左侧，相当于髂前上棘和脐连线中、外13交界处，做一直径34cm圆形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。,乙状结肠造瘘术,5将乙状结肠浆肌层与腹壁圆形切口的腹膜缝合，然后，贴近腹壁，切除多余肠管。再将乙状结肠断端肠壁全层与腹壁圆形切口的腹膜缝合切口。腹壁原切口逐层缝合。用该缝线结扎凡士林纱条1周保护切口。腹壁原切口逐层缝合。,肠造瘘置管,29,临床营养支持途径,肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)肠内营养支持(EnteralNutrition,EN),肠内营养支持的途径,1.经鼻十二指肠/空肠2.经口/鼻胃途径3.胃造瘘4.空肠造瘘5.经皮内窥镜下胃造瘘/空肠造瘘(PEG/PEJ),30,适应症,1.胃肠功能正常而经口摄食障碍2.需长期管饲营养支持或预计需长期胃肠减压者（3W）,适应症,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难脑卒中、脑外伤、植物人头颈部肿瘤放疗或手术前后呼吸功能障碍作气管切开者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者重症胰腺炎,禁忌症,33,大量腹水严重门脉高压症腹膜炎既往腹部手术史炎症致解剖异常等咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过肠梗阻无法行肠内营养,要小心噢！,空肠造瘘-手术步骤,体位仰卧切口左上经腹直肌切口寻找空肠助手提起横结肠；术者自其系膜根部（脊柱左前方即为十二指肠悬韧带），向外提出空肠，距起始部1525cm处选定造瘘部位。（见图片一）,放置导管在选定造瘘处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线作一荷包缝合，直径约11.5cm。肠管周围用盐水纱布垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引肠内容物；随即向肠腔远端置入一条尖端有23个侧孔的16号胶管，尖端通向空肠远端1015cm，将荷包缝线收紧结扎（见图片二）。,埋藏导管将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管同荷包缝合口埋于两侧肠壁折叠成的沟内，埋藏长度5cm左右（见图片三）。,固定肠管将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造瘘处，经左上腹另戳口引出胶管。将造瘘肠管的浆肌层和壁层腹膜固定数针，胶管和皮肤固定缝扎一针。缝合逐层缝合腹壁切口。,PEG/PEJ的应用历史,经皮内窥镜下胃造瘘术（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是借助内镜经皮置入PEG造瘘管，系一种特殊的管饲营养方法，起始于1979年。经皮内窥镜下空肠造瘘术（PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ)，由PEG发展而来，起始于1980年。,39,PEG置入的步骤操作过程,1,定位（触碰法、透光法）一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，胃体前壁中下部,PEG置入的步骤操作过程,1,2,穿刺：常规消毒、铺巾注射局麻药并穿入胃腔，穿刺点作小切口约0.3cm,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送导线至胃腔。,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,内镜下用活检钳夹住导线，连同内镜退出口腔外,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,5,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,5,6,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管经口拉入胃腔内直至胃内固定盘片紧贴胃壁,ThisisanexampletextGoaheadandplaceyourowntextExampletextThisisanexampletextThisisanexampletext,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,5,6,7,固定造瘘管使胃与前腹壁紧贴，剪断造瘘管尾端，外接连接头,经皮内窥镜下空肠造瘘术（PEJ),转用,PEG,PEG-J,如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从PEG转用为PEG-J治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管将空肠营养管送过幽门至上段空肠,PEJ置入步骤,将PEJ导管通过PEG放入胃腔，入胃镜，用异物钳夹住PEJ导管头端，轻柔推送胃镜将其送至十二指肠降部，连接PEJ和PEG导管各相应扣件PEG-J既可做经过幽门或空肠的喂养，同时可行胃减压治疗,48,PEJ,PEG,49,50,1,4,1.定时巡视病人，妥善固定管路，防止牵拉、拖拽，打折。,2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；观察有无红肿及分泌物；可用酒精消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。,3.输入营养液前后用温开水冲洗导管，及时夹闭导管，防止液体返流；观察液体速度，定时冲洗导管,2,3,4.导管堵塞严禁暴力冲管，可用碳酸型饮料冲洗,PEG/PEJ的护理,冲洗导管时，误用针头刺破导管壁或操作不当，引起管道