类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎,病例讨论女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.体格检查:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反应蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)1小时休息时关节疼痛(jointsache)5个关节肿胀(jointsswelling)5个类风湿结节(rheumatoidnodule),类风湿因子(rheumatoidfactorRF)是诊断RA的七项标准之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如:结核(tuberculosisTB)亚急性感染性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosusSLE)干燥综合征(SjgrensyndromeSS)混合性结缔组织病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)进行性系统性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS),X线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕X线检查更为重要.RA的X线分期:期:关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组织肿胀影.期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期:出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.期:出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.,目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分类标准:晨僵持续至少1小时(6周)有3个或3个以上的关节肿(6周)腕,掌指,近端指间关节肿(6周)对称性关节肿(6周)有皮下结节手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.类风湿因子阳性(滴度1:20)上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎,早期诊断RA的实验室指标：抗角蛋白抗体(anti-keratinantibody,AKA)特异性90%,敏感性36%抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特异性94%,敏感性36%抗RA33特异性99%,敏感性36%抗Sa抗体特异性98%,敏感性43%,RA与强直性脊柱炎,骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点：强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性关节炎(osteoarthritisOA)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosusSLE)风湿性关节炎(rheumaticarthritis),RA与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点RAASOASLE风湿性关节炎发病年龄35-505013-407-16(岁)60-69性别女男男女女男女男男=女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF（）（）（）（）（）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成,改善症状的抗风湿药物一般分为三类:一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药.三类糖皮质激素.,非甾体抗炎药(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的药理作用:通过抑制环氧化酶(COX)的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.近年发现COX有两种异构体,COX-1和COX-2,各自起着不同的作用.COX特异性COX-2抑制剂COX-1COX-2生理性前列腺素炎症性前列腺素保护胃粘膜产生炎症反应增加肾血流,NSAID的副作用:胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能减退,可引起出血倾向.,甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗炎作用.用法:7.5-20mg每周一次口服,也可静滴或肌注.副作用:恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP作用机制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.,激素应用的适应症如下:有关节外症状,如类风湿血管炎,心包炎,心肌炎,肾炎等.急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚未显效时使用,暂时控制症状.一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤其在老年人.,1.滑膜切除术2.关节清理，滑膜切除术3.关节成形术。,手术治疗,RA是一种自身免疫性终身性疾病基本的病理改变是滑膜炎关节疼痛是RA的早期表现RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床.RF(+)不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断RA治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键,总结,血友病性关节炎,血友病性关节炎,T1WI,T2WI,有因脑、脊髓和周围神经