纤维脂质斑fibrolipidplaque复合病变斑块出血重庆医科大学.ppt

心血管系统疾病DiseasesofCardiovascularsystem重庆医科大学病理教研室,动脉粥样硬化（atheroslerosis,AS）一、定义广泛累及大中动脉，以脂质(主要是胆固醇)在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生,继发坏死形成粥样斑块。,三、病理变化：四个阶段1、脂纹(fattystreak)期肉眼：不/微隆起的小斑点或黄色条纹镜下：内膜内有大量泡沫细胞(foamcell)聚集。泡沫细胞来源：血中单细胞巨噬细胞中膜平滑肌细胞(SMC),2.纤维斑块期(fibrousplaque)肉眼：隆起于表面的灰黄色斑块镜下：表面是纤维帽，由多量纤维细胞及大量细胞外基质组成。纤维帽下为增生的SMC、巨噬细胞、泡沫细胞、细胞外脂质及基质。,3、粥样斑块期or粥肿(Athroma)期肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块。切面，纤维帽为灰白色，深部为大量黄色粥样物质。镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维；深部为大量无定形的坏死物质，富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化；底部、边缘有肉芽组织增生，外周有少量泡沫细胞及炎症细胞（淋巴细胞）。,4、复合病变(complicatedplaque)or继发改变(secondarychanges)1)斑块内出血：形成血肿斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入血，形成栓塞3)血栓形成：引起梗死4)钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。,5)动脉瘤(aneurysm)形成：真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀。斑块处中膜萎缩。夹层动脉瘤:中膜撕裂，血液进入血管中膜。从溃疡处或斑块内血管破裂。,四、对机体的影响管腔狭窄缺血性萎缩；管腔堵塞梗死(斑块、斑块内出血、血栓形成)（一）主动脉AS1.部位：主A后壁、分支开口处，腹主A胸主A升主A2.影响：溃疡形成血栓形成器官栓塞A瘤形成破裂出血主动脉瓣瓣膜病,（二）颈动脉及脑动脉AS1.病变：A内膜偏心性增厚，脑A有灰白色斑块2.影响：A管腔狭窄脑缺血、萎缩血栓形成梗死A瘤破裂脑出血,（三）肾动脉AS1.病变：纤维粥样斑2.影响：A狭窄肾血管性高血压血栓形成（多个）AS性固缩肾,五、冠状AS及冠状动脉性心脏病（一）冠状AS1.部位：左冠状A前降支右主干左主干、左旋支、后降支2.病变：偏心性管壁增厚、管腔狭窄狭窄分级：级25%、级25%-50%、级50%-75%、级75%3.影响：管腔狭窄冠状A性心脏病,（二）冠状A性心脏病简称冠心病（coronaryheartdiseaseCHD）冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）因冠状动脉缺血所引起心肌机能性和（或）器质病变，也称为缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）。严格地说，它是所有冠状动脉病的结果，但因冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉病的绝大多数，因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病,1.CHD的原因冠状AS冠状A痉挛冠状A血栓形成冠状A炎性狭窄（风湿性、梅毒性主动脉炎）心肌负荷增加（血压骤升、体力劳累、情绪激动、心动过速及心肌肥大）,2.CHD的类型（1）心绞痛（anginapectoris,AP）冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。由于缺血缺氧造成心肌内代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积，刺激心内交感神经末梢。,临床分型：稳定型劳累性心绞痛（稳定型或劳累性心绞痛）重体力劳动时加重恶化性劳累性心绞痛（不稳定型心绞痛）负荷或休息时均可发病自发型变异型心绞痛（变异型心绞痛）无诱因发作，痉挛为主,（2）心肌梗死（myocardialinfarctionMI）冠状动脉供血中断引起的心肌坏死临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解1）类型：心内膜下心肌梗死（subendocardiaMI）（环状梗死circumferentialinfarction）梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌区域性心肌梗死（regionalMI）（透壁性MItransmuralMI）累及心室壁全层（如未累及全层而深达室壁2/3以上则可称厚层梗死）,2）部位：最常见的部位是左前降支供血区：左室前壁、心尖区、室间隔前2/3、前内乳头肌其次是右冠状动脉供血区：左心室后壁、室间隔后1/3右心室再次为左旋支供血区：左室侧壁、膈面、左心房,2）部位：最常见的部位是左前降支供血区：左室前壁、心尖区、室间隔前2/3、前内乳头肌其次是右冠状动脉供血区：左心室后壁、室间隔后1/3右心室再次为左旋支供血区：左室侧壁、膈面、左心房,3）病理变化：贫血性梗死（凝固性坏死）血流中断20分-30分钟心肌开始坏死3-6小时达到最大范围1-2小时电镜改变4-12小时光镜见早期改变:心肌纤维早期凝固性坏死改变，如核碎裂、核消失，肌浆均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿、漏出性出血及少量嗜中性粒细胞浸润；,18-24小时肉眼可见改变，坏死灶心肌呈苍白色镜下:凝固性坏死更加明显，炎症反应明显，有多量嗜中性粒细胞浸润4-7天坏死心肌软化，肉芽组织形成7-8周完全纤维化,3）合并症心脏破裂（3%13%）乳头肌功能失调主要累及二尖瓣乳头肌，可导致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭室壁瘤（10%38%）附壁血栓形成栓塞急性心包炎（15%）透壁性梗死可诱发急性浆液纤维素性心包炎,4）病理临床联系症状：剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解心电图异常实验室检查：血清心肌活力酶升高其中尤以CPK对心肌梗死的临床诊断有一定的参考意义。,（3）慢性缺血性心脏病（chronicischemicheartdisease）（心肌纤维化myocardialfibrosis）原因：冠状A中-重度狭窄病变：肉眼：心脏增大，所有心腔扩张镜下：广泛多灶性心肌纤维化临床表现：心力衰竭（4）冠状A性猝死（suddencoronarydeathSCD）发生于某种诱因作用后，如饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵和斗殴后，患者突然昏倒，立即死亡或在1至数小时后死亡,四、病因和发病机制1.病因（1）获得性因素（acquiredfactor）血脂异常（高脂血症）：高胆固醇和高甘油三脂血症是AS的主要危险因素；高血压、吸烟：与血管内皮细胞损伤有关引起高脂血症的疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征。,四、病因和发病机1.病因（1）获得性因素（acquiredfactor）血脂异常（高脂血症）：高胆固醇和高甘油三脂血症是AS的主要危险因素；高血压、吸烟：与血管内皮细胞损伤有关引起高脂血症的疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征,（2）素质因素（constitutionalfactor）年龄：病变程度的严重性均随年龄的增加而增高性别：男女；绝经后，男=女遗传因素：家族性集聚现象（3）其他：体力活动不足、紧张生活、肥胖、高炭水化物摄入,2.发病机制（1）慢性灶性内皮细胞损伤内皮细胞慢性损伤通透性损伤因素内皮细胞功能紊乱更新增块、受体介导摄入LDL内皮细胞脱失血小板粘附,（2）脂蛋白进入血管壁：LDL、oxLDL、VLDL、Lp（）（3）损伤灶内细胞相互作用,（4）SMC增生，表型转化产生细胞外基质,原发性高血压Primaryhypertension特发性或原发性(essentialorprimary):原因不明。良性、恶性继发性(secondary)：继发于某些疾病,WHO和国际高血压学会提出的18岁以上成年人血压标准收缩压舒张压理想BP12080正常BP13085正常高值130-13985-89一级高BP(轻度）140-15990-99二级高BP(中度）160-179100-109三级高BP(重度）180110,收缩压舒张压不在同一级时，取高值,一、原发性高血压的类型1.缓进型（良性）高血压（chronic/benginhypertension）多见于中、老年人病程长（10年以上）血压升高：波动状持续升高常死于心脑病变,2.急进型（恶性）高血压（accelerated/malignanthypertension）多见于青、中年人病程短（1-2年）血压迅速升高，舒张压130mmHg多因肾衰死亡,二、病理变化及临床病理联系（一）缓进型高血压临床过程及表现：早期多无症状，偶然发现表现为全身细动脉和小动脉痉挛,1.动脉病变机能改变：痉挛血压升高呈波动状细A和肌型小A硬化血压持续升高弹力肌型和弹力型A（大、中A）：继发性改变（AS）细动脉玻璃样变性(hyalinedegeneration):内皮下均匀粉染蛋白性物质沉积，管壁增厚、变硬；管腔狭窄、甚至闭塞细动脉硬化(arteriolosclerosis),小动脉硬化(肌型器官动脉)1）中膜增厚：SMC肥大、增生2）内弹力板分离：双层3）内膜增厚：SMC增生、纤维组织增多管腔有一定狭窄,2.内脏器官改变(1)心脏：左心室壁肥厚向心性肥大（concentric）心腔扩张离心性肥大（eccentric）,2.内脏器官改变(1)心脏：左心室壁肥厚向心性肥大（concentric）心腔扩张离心性肥大（eccentric,(2)肾脏称为细动脉性肾硬化（arteriolarnephrosclerosis）或原发性颗粒性固缩肾。镜下:入球小动脉玻变，相应肾单位肾小球纤维化和玻璃样变、肾小管萎缩，间质则有结缔组织增生及淋巴细胞浸润，周围肾单位代偿性肥大。肉眼:双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄，髓质变化较少，肾盂周围脂肪组织填充性增生。,(3)脑脑动脉病变：细小动脉玻变；重者纤维素样坏死纤，继发血栓形成；二者均可继发微动脉瘤形成脑出血：最常发生于基底节、内囊脑小灶状梗死：小软化灶。脑水肿:高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）颅内高压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊,(4)视网膜视网膜中央动脉硬化视乳头水肿、视网膜渗出、出血-视力减退,（二）急进型高血压临床表现：严重高血压：230/130mmHg，可发生高血压脑病；持续性蛋白尿、血尿、管型尿；多于一年内因尿毒症、脑出血或心力衰竭死亡。1.动脉病变细A纤维样坏死血压明显升高小A增生性硬化,2.对机体的影响：主要累及肾和脑肾：入球小动脉、节段性肾小球毛细血管丛纤维素样坏死血栓形成小灶壮梗死肉眼：多数出血点、斑点状微梗死灶肾衰（尿毒症）脑：局部缺血，微梗死灶、出血,三、病因与发病机制（一）高血压的危险因素(1)遗传因素：多基因（遗传性排钠异常细胞内Na+,Ca2+升高，使血管收缩加强；血管紧张素基因缺陷-血管紧张素升高）(2)环境因素：饮食：高纳、低钾、低钙社会心理：应激可改变体内激素平衡（3）其他因素：吸烟、肥胖、不活动,血压=外周阻力x血容量,钠重吸收,肾素,血管收缩,血管紧张素原,醛固酮,血管紧张素I,血管紧张素II,交感神经兴奋,血管壁增厚,风湿病（rheumatism）风湿病是A组乙型溶血链球菌咽炎后所发生的一种变态反应性炎性疾病。病理临床特点：1、累及全身结缔组织结缔组织（胶原）病2、基本病变，胶原纤维纤维素样坏死、风湿结节。3、反复发作，活跃期有发热风湿热4、后果与累及部位有关，心脏者严重。,一、病因和发生机制病因：A组乙型溶血链球菌机制：变态反应（交叉反应、自身免疫）M-蛋白心肌抗原；多糖心肌糖蛋白；糖蛋白（C抗原）结缔组织,二、基本病变变质：胶原纤维粘液样变性、纤维素样坏死渗出：浆液和纤维蛋白性渗出，炎细胞浸润增生：风湿肉芽肿（风湿小体、Aschoffbody）纤维组织增生病变分期：变质渗出期、增生期和纤维化或愈合期受累部分部位不同，病变不同,(一)变质渗出期结缔组织纤维粘液变性：胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖肿胀的胶原纤维断裂、崩解+基质+纤维蛋白沉积纤维素样坏死,另见淋巴单核细胞浸润.(二)增生期风湿性肉芽肿，即Aschoff小体：中心为纤维素样坏死，周围为炎症细胞：1.Aschoff细胞：体积大，浆宽嗜硷，核大，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样2.Aschoff巨细胞：1-4个核3.少量炎细胞，主要是T淋巴细胞,(三)纤维化或愈合期细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原小瘢痕病程：4-6个月，可新旧病变并存浆膜病变：浆液性、纤维素性、渗出性炎症,三、各器官病变及病理临床联系(一)风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）1.急性风湿性心脏炎(1)风湿性心包炎（rheumaticpericarditis）纤维蛋白性炎心前区痛（绒毛心）心包摩擦音浆液性炎胸闷不适、心浊音界扩大（心包积液）心音弱远、X线：心影大、烧瓶状结局：吸收、机化、缩窄性心包炎,(2)风湿性心肌炎（rheumaticmyocarditis）心肌间质风湿小体心率块，第一心音低心肌变性传导阻滞，心电图改变结局：痊愈、急性心衰死亡,(3)风湿性心内膜炎（rheumaticendocarditis）心瓣膜水肿、变性、坏死、赘生物形成,瓣膜闭锁缘出现单排、1-2mm疣状赘生物(疣状血栓)，由纤维素和血小板构成(白血栓)。结局：吸收、机化，反复发作心瓣膜病,2.慢性风湿性心脏病心瓣膜病；心肌纤维化；缩窄性心包炎(二)风湿性关节炎（rheumaticarthritis）渗出：红、肿、热、痛周围有Aschoff小体完全吸收(三)皮肤环形红斑（erythemaannullare）皮下结节（subcutaneousnodules）1.渗出：环形红斑真皮浅层血管充血，血管周围水肿、渗出2.增生性病变：皮下结节关节伸侧，活动、不痛,(四)风湿性动脉炎（rheumaticarteritis）病变同心内膜炎病变机化后形成的瘢痕可使管壁不规则增厚，管腔狭窄(五)风湿性脑病：小舞蹈症（choreaminor）小舞蹈症儿童风湿性动脉炎管腔狭窄神经细胞变性，胶质细胞增生，形成胶质结节。锥体外系受累时不自主运动(小舞蹈症),感染性心内膜炎/细菌性心内膜炎（infectiveendocardotic/bacterialendocarditi