外科病人的体液及酸碱平衡ppt课件

外科病人的体液及酸碱平衡失调,第三章,1,第一节,概述,2,概述,正常体液容量、渗透压、电解质维持机体正常代谢，内环境稳定、脏器功能正常的基本保证。,3,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义体液量（占体重）男性：60女性：50新生儿：80体液细胞内液(ICF)：占女性体重35，男性40细胞外液(ISF)：占体重20，其中组织间液15血浆5人体血液重量占体重的7%；体重减轻2-4%轻度脱水；4-6%中度脱水；6%重度脱水,4,概述（续）细胞外液,人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含水多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等无功能细胞外液对体液平衡作用小（占体12%）结缔组织液脑脊液关节液消化液大量丢失会使体液发生明显变化,5,概述（续）体液成分,离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-蛋白质HPO42+蛋白质,6,体液平衡及渗透压的调节,渗摩浓度每公斤水中溶质颗粒的渗摩数。凡不能自由透过细胞膜而被隔于细胞外间隙的溶质构成有效渗摩，即张。血浆渗透压290310mOsm/L,7,2、细胞内、外液之间的平衡主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内K+因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，Na+-K+泵机制是把因浓度差不断渗入的Na+排出细胞外，内外浓度差而把渗出的K+拉回细胞内，维持一定的离子浓度差，水随着离子有规律地进进出出，保持着细胞内、外液成分的稳定。,8,成人每天水的出入量,9,1、渗透压的维持下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统（1）渴感作用；（2）尿的重吸收2、血容量的维持肾素-醛固酮系统压力感受器；钠离子感受器（肾小管致密斑）；肾小球旁细胞；利钠激素（第三因子）,10,血容量、渗透压调节,体液渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素系统血容量肾素-醛固酮系统存在双重失调时优先保持和恢复血容量,11,体液平衡及渗透压的调节,体液调节：例如缺水变化体液调节,中心环节下丘脑神经垂体抗利尿激素系统,中心环节为肾素醛固酮系统，,渗透压,容量调节,作用于肾，增加水吸收减少排尿,通过感受器,渗透压容量,12,体液酸碱平衡,正常酸碱度保证正常生理活动和代谢过程体液H+浓度动态平衡（PH7.357.45）调节系统包括肺的呼吸（CO2呼出）血液缓冲（HCO3-/H2CO320：1）肾的排泄（H+,HCO3-）,13,第二节,体液代谢失调,14,体液代谢失调,容量浓度成分,15,成人每天水的出入量,16,体液代谢失调细胞外液,容量失调细胞外液总量变化浓度失调细胞外液因量变导致渗透压（主要为Na+）变化成分失调细胞外液其他溶质及酸碱度变化,细胞外液阳离子Na+（90%）K+CA+MG+阴离子Cl-HCO3-蛋白质,17,容量失调,容量缺失：又称低容量血症，可分急性和慢性；急性又称急性缺水或等渗性缺水，水和盐成比例丢失。（无渗透压改变），引起细胞外液量的改变。病因：失血、胃肠液急性丢失、其中分布性变化是容量失调的另一特殊表现类型，即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙，引起功能细胞间隙的缩减。,18,指细胞外液中水的减少或增加，导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+占细胞外液渗透微粒的90%.故浓度失调就表现为低钠血症高钠血症。,浓度失调,19,成分失调,细胞外液中的其他离子浓度改变虽有各自的病理生理影响，但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化，对细胞外渗透压影响不明显。常见的有低钾血症或高钾血症低钙血症或高钙血症低镁血症或高镁血症,20,水钠的代谢紊乱细胞外液水钠关系密切，紊乱同时存在。正常人的血清钠浓度约为136145mmol/L，细胞外液中钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食，尤其是食盐。人体每日需要盐量4.5g，摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由尿排出，仅有小部分由汗丢失（大量出汗时例外）。钠的平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排”。,21,水钠的代谢紊乱,按照水钠比例丢失分类：,缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性等比失钠水肠瘘不渴血液浓缩钠正常低渗性钠水慢性肠梗阻不渴钠高渗性钠水热射病口渴钠,22,又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型。水和钠成比例地缺失，即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。以细胞外液（包括循环血量）迅速减少为突出表现。,等渗性缺水,23,病因：1.消化液的急性缺失。体液在所谓“第三间隙”中扣押。如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液积于肠腔、腹腔或软组织间隙。2.体液损失在感染区或软组织内，如大面积烧伤大量渗液，肠梗阻。,等渗性缺水,24,临床表现：根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度体液丧失量约占体重的2%4%。缺水症状为口渴，少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力。中度体液丧失量达体重的5%（细胞外液的25%）。出现血容量不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。重度体液丧失量达体重的6%7%（细胞外液的30%35%）。可出现休克。,等渗性缺水,25,等渗性缺水,诊断：病史+临床表现实验室化验：尿比重增高红细胞计数、红细胞压积增高血钠浓度无明显变化,26,治疗：积极治疗原发病补液体重减轻2-4%轻度脱水；4-6%中度脱水；6%重度脱水补液补钠法平衡盐液1/2脱水量体重+日常需要水2000ml+钠4.5g注意事项离子监测Na+、CL-、K+,等渗性缺水,27,又称慢性缺水或继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。其特征为：水、钠同时缺失，但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。,低渗性缺水,28,病因：消化液持续丢失，如反复呕吐、腹泻、胃肠道瘘。大创面慢性渗液。大出汗后补液中未补钠盐。大量应用排钠利尿剂（如噻嗪类、利尿酸）时未及时补钠。急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多，又补充了水分。,低渗性缺水,29,临床表现根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：轻度血清钠小于135mmol/L。中度血清钠小于130mmol/L重度血清钠小于120mmol/L轻度缺水量达体重的3%左右中度缺水量达体重的5%左右。重度缺水量达体重的6%以上。,低渗性缺水,30,低渗性缺水,诊断：病史+临床表现实验室化验：尿比重下降低于1.010红细胞计数、红细胞压积增高血钠浓度135mmol/l,31,低渗性缺水,治疗：补液同时注意含盐溶液或高渗盐水静脉输注。需补Na+（g）=【正常Na+（mmol/l）-血Na+（mmol/l）体重（kg）0.6（female0.5）】17当天补充1/2量加生理需要量4.5g补液量同1/2脱水量体重+生理需要量,32,低渗性缺水,监测血钠变化重要性：中央脑桥性脱髓鞘形成（CPM）中枢神经脱髓鞘综合征急性（48h内）每小时提高12mmol/l慢性每小时提高0.5mmol/l，48小时不超过2025mmol/l,33,又称原发性缺水。即为伴有细胞外液减少的高钠血症。其特征为：水钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。,高渗性缺水,34,（1）病因：水摄入不足；水分丢失过多。（2）临床表现根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度轻度体液丧失量约占体重的2%4%。缺水症状为口渴，少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力。中度体液丧失量达体重的5%（细胞外液的25%）。出现血容量不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。重度体液丧失量达体重的6%7%（细胞外液的30%35%）。可出现休克。,高渗性缺水,35,高渗性缺水,诊断：病史+临床表现实验室化验：尿比重增高红细胞计数、红细胞压积增高血钠浓度150mmol/l,36,高渗性缺水,治疗：积极治疗原发病；补液途径口服或静脉补低补液种类渗液5%GS，0.45%NS，（血钠mmol/l-正常钠值体重）4+生理需要量2000ml急性每小时下降12mmol/l，已下降2025mmol/l或148mmol/l，停止补液。慢性每小时下降0.5mmol/l，避免出现脑水肿监测离子内环境，避免出现低钠血症，水中毒。,37,又称水过多或稀释性低钠。系指在病理和（或）人为治疗因素的作用下，水的总摄入量超过总排出量，以致水在体内潴留，循环血容量增多及细胞内水过多。,水中毒,38,病因：抗利尿激素分泌过多、肾功能不、摄入过多。临床表现：分为急性水中毒和慢性水中毒。诊断：RBC、HCT下降、渗透压下降血浆治疗：禁水、利尿。,水中毒,39,（1）预防重于治疗。对有导致水过多病理因素者，应严格控制入水量，并积极治疗原发病。（2）立即停止水的摄入。（3）应用速效利尿剂：宜选用髓袢利尿剂如速尿（呋塞米、呋喃苯胺酸，针剂，20mg/2ml；片剂：20mg/片），或渗透性利尿剂（20%甘露醇溶液）（4）纠正细胞内、外液的低渗状态：常用5%氯化钠溶液，一般先给予100ml，于1小时内缓慢静脉滴注。（5）处理并发症：合并脑水肿者除上述处理外，惊厥者可予10%葡萄糖酸钙溶液1020ml，缓慢静脉推注。低钾者酌情补钾。（6）透析治疗：适用于病情急而严重的患者。,水中毒,40,血清钾正常值为3.55.5mmol/L，98%的钾存在于细胞内，是细胞内液中的主要阳离子。虽然细胞外液中的钾含量仅占总钾量的2%，但有极为重要的生理作用。,钾的异常,41,钾生理作用（1）维持神经肌肉的兴奋性；（2）维持维持正常心肌的功能；（3）细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白的合成等；（4）维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。,42,钾的来源全靠食物摄入。钾的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。钾的异常有低钾血症和高钾血症，低钾血症在外科常见。,低钾血症,43,血清钾3.5mmol/L为低钾血症。病因：摄入不足：见于长期禁食而补钾不足或未补钾者；利尿剂、急性肾衰竭多尿期、从肾脏排出过多；补液治疗，补钾量不足钾从肾外途径丧失；体内分布异常：全身总钾量未减少，而是血清钾向细胞内转移，大量葡萄糖和胰岛素代谢、呼吸性碱中毒，家族性低钾性周期性麻痹。,低钾血症,44,临床表现：轻度低钾可无任何症状，当血清钾3mmol/L时可出现症状。神经肌肉症状：表情淡漠，倦怠嗜睡或烦躁不安；四肢肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂，后延及躯干和呼吸肌；当血清钾5.5mmol/L称高钾血症。病因：摄入过多：见于补钾过量、输大量库存血、应用大量含钾药物等。肾脏排钾减少：急慢性肾功能衰竭伴少尿或无尿，应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足。细胞内钾移出：见于重度溶血、酸中毒、挤压综合征等。,高钾血症,51,临床表现：神经肌肉传导障碍：血钾轻度增高时，仅有四肢乏力、手足感觉异常（麻木）、肌肉酸痛。当血清钾7.0mmol/L时，可出现软瘫，先累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难。心血管症状：有心肌应激性降低的表现，即血压波动，心率缓慢，重者心跳骤停于舒张期。高钾血症几乎都有心电图改变的出现。典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,高钾血症,52,治疗：高钾血症病情危急，应作紧急处理。立即停止钾的摄入。促K+转入细胞内：5%碳酸氢钠60-100ml静注、25%葡萄糖100-200ml，加胰岛素5:1，肾功不全10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20UivgttCI24H等对抗高K+心肌毒性：应用钙拮抗钾对心肌的抑制作用。立即静推葡萄糖酸钙12g。促使排钾。阳离子交换树脂。透析疗法。,高钾血症,53,体内99%的钙以磷酸钙和碳酸钙形式贮存于骨髂中，细胞外液中的钙仅是总钙量的0.1%。血清钙浓度为2.252.75mmol/L，相当恒定。其中45%为离子化钙，起着维持神经肌肉稳定性的作用；约50%为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合钙。外科病人一般较少发生钙代谢紊乱。补充：10%葡萄糖酸钙,钙的异常,54,钙的异常,低钙血症病因：重症胰腺炎、坏死筋膜炎、肾衰竭、甲状旁腺功能下降表现：神经兴奋性增强、口周指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢进chvostek（+）、血钙低于2mmol/l治疗：补充10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，IV812小时可重复，长期治疗维生素D，钙口服。高钙血症病因：甲状旁腺功能亢进、骨破坏表现：头痛，肌痛，病理性骨折治疗：限制钙摄入，治疗原发病,55,镁是体内含量占第四位的阳离子，是细胞内第二位重要的阳离子。正常成人体内镁的总量约为1000mmol，约合镁23.5g。镁约有一半存在于骨髂中，其余几乎都存在于细胞内，仅有1%存在于细胞外液中镁为酶的激活剂，功能：具有稳定细胞电活动作用，解痉、镇静作用维持离子泵的运转，维持心肌的正常结构与功能，影响心肌的电生理，能扩张血管，可降低肌肉的应激性，阻滞神经冲动和抑制周围神经的功能。血清镁的正常浓度为0.701.10mmol/L。,镁的异常,56,镁大部分从粪便排出，其余经肾排出，肾有很好的保镁作用。镁广泛存在于绿色蔬菜和肉类中，经小肠吸收，一般不致缺乏。但慢性肠瘘和长期禁食的病人则可能发生缺镁。镁的异常主要是指细胞外液中镁浓度的变化，包括低镁血症和高镁血症。补充：25%硫酸镁,镁的异常,57,镁的异常,镁缺乏病因：摄入不足，损失过多（消化液）。表现：神经肌肉兴奋性增高治疗：25%硫酸镁轻度0.25mmol/kg.d重症按1mmol/lkg.d1g硫酸镁=4mmol镁过多病因：肾功能不全，治疗导致表现：神经肌肉兴奋性下降，血压下降，呼吸抑制、嗜睡昏迷。心率下降（类似高血钾）治疗：葡萄糖酸钙1020mlivgtt治疗原发病必要时血液净化,58,磷异常,磷是能量合成和机体结构底物低磷血症：甲状旁腺亢进、大量丢失，临床症状多不典型，乏力厌食肌无力高磷血症：急性肾衰竭，甲状旁腺功能低下临床低钙表现治疗：当有临床怀疑，监测血磷值，适当补充调整10%甘油磷酸钠,59,酸碱代谢失调,第三节,60,酸碱平衡紊乱,PH=6.1+logHCO3-/(0.03Paco2)PH7.357.45由此可见，pH值、HCO3-及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或增加可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增加或减少可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。,61,酸碱平衡紊乱,临床上常根据酸碱平衡失调的原因来划分不同类型：由HCO3-原发性减少或增加所引起的酸碱平衡失调称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；由于呼吸功能异常导致H2CO3含量原发性增加或减少而引起的酸碱平衡失调，则称为呼吸性酸或碱中毒。,62,酸碱平衡紊乱,细胞外液适宜的pH为7.357.45,平均值为7.400.5,为正常的细胞功能提供适宜的“内环境”H+缓冲作用肺调节肾调节细胞外液细胞内液及骨(立即)(24h)(13min)(数小时;13d),63,64,肾的调节,65,酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒,病因：1.碱性物质丢失过多:腹泻、肠瘘、胃肠道引流、大面积烧伤、RTA（型)及使用碳酸酐酶抑制剂.2.酸性物质产生过多:乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒，含氯的成酸性药物摄入过多,如NH4Cl,HCl,盐酸精氨酸,精氨酸.3.肾功能不全,66,酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒,临床表现：1.心血管系统1)心律失常:以窒性心律失常为主严重时发生窒颤,停跳.2)心肌收缩力:尽管酸中毒时肾上腺髓质释放肾上腺素,但酸中毒状态(尤其是PHSB.原因：呼吸中枢抑制，呼吸肌麻痹，气道阻塞，胸廓病变，肺疾患，呼吸机使用不当。,72,酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒,分类：1.急性呼吸性酸中毒:气管异物,急性肺水肿,ARDS,中枢及呼吸肌麻痹.2.慢性呼吸性酸中毒:COPD,肺广泛性纤维化,支气管哮喘等.机体的代偿调节1.急性代偿调节:肺失去代偿调节功能,肾代偿耒不及发挥,主要靠细胞内外离子交换和细胞内缓冲.2.慢性代偿调节:PaCO2和H+,肾小管上皮细胞泌H+和NH4+,增加对HCO3-重吸收.,73,酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒影响：1.血管变化:CO2直接作用可扩张血管,但高浓度CO2能剌激血管,间接引起血管收缩,其强度大于前者.因脑血管壁上无受体,故CO2潴留引起脑血管舒张,脑血流量常引起持续性头痛.2.中枢神经系统:当CO2达80mmHg时,可产生神经精神症状(头痛,不安,焦虑,嗜睡,震颤,精神错乱,昏迷等),称为肺性脑病.重者出现脑疝3.心脏:H+可引起心律失常及心肌收缩力心悸，胸闷表现为胸闷，躁动，头痛，呼吸困难，紫绀酸中毒加重出现血压下降，谵妄，昏迷,74,酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒,治疗1.防治原发病2.发病学治疗改善通气功能,慎用碳酸氢钠.急性呼吸性酸中毒积极处理改善通气，慢性呼吸性酸中毒原发病多为肺部慢性病，难以治愈，综合治疗。,75,酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒,（一）原因和机制：通气过度，低氧血症，肺疾患，呼吸中枢受到直接剌激，高热，甲亢等及呼吸机使用不当.血气分析:PaCO2原发性,AB;SB;BB继发性ABSB,BE负值pH(代偿不全)（二）分类1.急性呼吸性碱中毒:指PaCO2在于24小时内急剧而致pH升高.呼吸机使用不当,高热,低氧血症.2.慢性呼吸性碱中毒:肺疾患,氨中毒,慢性颅脑疾病.,76,酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒,机体的代偿性调节1.急性呼碱:PaCO210mmHg,HCO3-2mmol/L1)细胞内非HCO3-缓冲物乳酸释出H+HCO3-H2CO32)RBC:HCO3-进入RBC与Cl-交换HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O,CO2进入血浆再生成H2CO3.2.慢性呼碱:肾泌H+产NH3,HCO3-重吸收,经肾调节和细胞内缓冲,平均PaCO210mmHg,血浆中HCO35mmOl/L.,77,酸