结肠癌医学PPT.ppt

结、直肠与肛管疾病,.,重点：齿状线的构成及其临床意义结、直肠癌的临床表现与诊断结肠癌的临床病理分期内痔的分度难点：直肠、肛管的解剖低位直肠癌如何保留肛门,第一节解剖生理概要,结肠：包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下连直肠。两个曲。成人结肠全长平均150cm。结肠各部的直径不一，自盲肠的7.5cm依次减为乙状结肠末端的2.5cm.结肠有三个解剖标志：结肠袋、肠脂垂和结肠带。回盲瓣：具有括约功能，梗阻时易发生闭袢性肠梗阻。乙状结肠若系膜过长易发生扭转。,结肠的血管、淋巴和神经,组成,长度直径,标志,回盲瓣,间位,腹膜后感染,扭转,内位,直肠,直肠上连乙状结肠，下连肛管，上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。是暂存粪便的部位。直肠长度约为1215cm，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下段直肠全部位于腹膜外。直肠肌层外纵内环（肛管内括约肌）。,直肠下段黏膜呈现810个隆起的纵行皱襞，称为肛柱。相邻两个肛柱之间有半月形的皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝，称为肛窦。肛窦的窦口向上，深35mm，底部有肛腺开口。肛管与肛柱连接的部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。这些解剖结构使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线。,括约肌间沟,直肠系膜(mesorectum)直肠中下段后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织,动脉、静脉、淋巴、脂肪,肛管血管垫(analcushion)位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。似胶垫协助括约肌封闭肛门。,肛管,上自齿状线，下至肛门缘，长约1.52cm。肛管内层上部为移性上皮、下部为角化的复层扁平上皮。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。,直肠肛管肌,肛管内括约肌不随意肌。外括约肌：随意肌皮下部浅环。白线：浅部中环深部上环肛管直肠环：由外括约肌深部、耻骨直肠肌、内括约肌和直肠纵肌组成（失禁）。,直肠肛管周围间隙,在肛提肌以上的间隙有：骨盆直肠间隙：在直肠两侧，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下。直肠后间隙：在直肠与骶骨间。在肛提肌以下的间隙有：坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）：肛门周围间隙：坐骨肛管横隔以下。,5.直肠肛管周围间隙（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙（3）坐骨肛管间隙（4）肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。,直肠肛管的血管、淋巴和神经,动脉直肠上动脉:来自肠系膜下动脉，其分支穿入肌层而达齿状线上方黏膜下层，分别位于左侧、右前和右后，成为痔的好发部位。直肠下动脉和骶中动脉：来自髂内动脉。肛管动脉：来自阴部内动脉。,解剖直肠动脉供应,直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉,静脉：直肠上静脉丛：位于齿线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。曲张后形成内痔。直肠下静脉丛：位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，形成肛管静脉丛和直肠下静脉，分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。曲张后形成外痔。,解剖直肠静脉回流,直肠上静脉丛（痔内静脉丛）直肠下静脉丛（痔外静脉丛）,淋巴,上组：在齿状线以上，有三个引流方向：向上：沿直肠上动脉到肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结。向两侧：经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。向下：穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。,下组：在齿状线以下，有两个引流方向：向下外：经阴部及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，继而髂外、髂总及主动脉周围。向周围：穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。,齿状线以下由阴部神经的分支支配。肛直肠下神经：感觉纤维异常敏感。前括约肌神经：会阴神经：肛尾神经：,齿状线的解剖及临床意义：,齿状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感；以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。（内痔注射疗法）。齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛，是内痔发生的部位，回流至门静脉；齿状线以下是直肠下静脉丛，是外痔发生的部位，回流到下腔静脉。齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或髂内淋巴结；以下淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。,直肠肛管的生理：有排便、吸收和分泌功能。,第二节结、直肠肛管检查方法,肛门视诊：直肠指检：肛门镜检查：乙状结肠镜检查：纤维结肠镜检查：影响学检查：X线、腔内超声、CT、MRI直肠肛管功能检查：直肠肛管测压、感觉试验、模拟排便实验。,检查步骤肛门视诊直肠指诊肛镜检查时钟定位法记录。临床上所说的“3P”检查是直肠指检(palpation）直肠镜检(proctoscopy)组织活检(punchbiopsy),直肠肛管检查体位：左侧卧位：胸膝位：截石位：蹲位：弯腰前俯位：折刀位：,膝胸位,左侧卧位,膀胱截石位,折刀位,蹲位,器械,纤维或电子结肠镜检,.,工作站,直肠癌,结肠肿块,乙状结肠息肉,肛瘘,第六节结肠癌（402）ColonCancer,滨州医学院附属医院普通外科王荣华,.,一、概述：1、发病率：是胃肠道中常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的5%8%，左侧结肠较右侧多。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有超过直肠癌的可能。2、年龄：好发年龄在4165岁,30岁以下者占5%。3、性别：男多于女，男女之比为21。,4、病因：（1）半数以上来自腺瘤癌变:癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及基因过度表达等。（2）家族性结肠息肉病，已被公认为癌前期病变；溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有密切的关系。（3）遗传易感性：约有1/4结肠癌患者有家族史。（4）饮食因素：如高脂肪、高蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品等。,家属性息肉病(FAP),结肠多发息肉恶变,溃疡性结肠炎,二病理与分型：（一）根据肿瘤的大体形态：1、隆起性（肿块型）：2、浸润型：3、溃疡性：,肿块型,病理类型-肿块型,浸润型,病理类型-浸润型,溃疡型,病理类型-溃疡型,（二）组织学分类：1、腺癌：2、黏液癌：3、未分化癌：,三、临床病理分期：（一）TNM分期法：（二）改良Dukes分期法：,TNM分期法：T代表原发肿瘤：TX为无法估计原发肿瘤。T0无原发肿瘤证据。TIS原位癌。T1肿瘤侵及粘膜肌层与粘膜下层。T2侵及固有肌层。T3穿透肌层至浆膜下。T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织。,N为区域淋巴结。NX无法估计淋巴结，N0无淋巴结转移。N1转移区域淋巴结13个。N24个及4个以上区域淋巴结转移。,M为远处转移。Mx无法估计远处转移。M0无远处转移。M1有远处转移。,改良Dukes分期法：A期：癌仅限于肠壁内。B期：穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移。C期：有淋巴结转移者。C1期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结。C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结。D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者。,四、转移途径：1、淋巴转移：四组。2、直接浸润：癌细胞可沿肠壁向四周浸润。以沿肠壁周径浸润较明显，而上下浸润较慢，所以结肠癌一般不累及较长的一段肠管，一般在10cm以内。这是结肠癌和结肠炎性病变鉴别的重要依据。此外，癌肿亦可浸润到临近器官。3、血行转移：肝、肺、肾等。4、种植转移：,大肠癌网膜转移,大肠癌肝转移,大肠癌肝转移,2001.11.302002.04.082002.06.06,大肠癌肝转移CT,五、临床表现：1、排便习惯与粪便性状的改变：早2、腹痛：早3、腹部肿块：4、肠梗阻症状：中晚期5、全身症状：6、左右半结肠癌各自的特点：,六、诊断：凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：1、级亲属有结、直肠癌病史者；2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3、大便隐血试验阳性者；4、以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史。5、实验室检查(见后)。,5、实验室检查：（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可见充盈缺损、黏膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄或梗阻现象。（2）纤维结肠镜检查：（3）B超、CT检查：有无腹部肿块，肿大淋巴结及肝转移。（4）癌胚抗原（CEA）：60%增高。,七、治疗：（一）原则：以手术切除为主的综合治疗（二）手术：1、术前准备（491）：（1）饮食控制：（2）肠道抗菌药物：（3）泻药：（4）维生素K的应用：（5）灌肠：,2、结肠癌根治性切除术：（1）右半结肠切除术：（2）横结肠切除术：（3）左半结肠切除术：（4）乙状结肠癌的根治性切除术：,3、结肠癌并发急性肠梗阻的手术：4、局部肠段切除术：5、捷径手术：术中要注意无瘤操作技术：1.纱布覆盖肿瘤固定。2.