病例PPT课件.ppt

,PowerPointDesignTemplate,addyoursubheading,病例十三,.,2,病例,患者男，65岁。主诉：肝区不适2月，加重伴疼痛、腹胀半月。现病史：患者于2月前无明显诱因出现肝区不适，食欲不振，偶感恶心，厌油，无呕吐，未予重视，感上述症状逐渐加重，到县人民医院就诊，考虑“胃病，无胸闷、气短，无头晕、头痛，无发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治遂来我院就诊，行生化示:天冬氨酸转移酶50.7U/L，谷氨酰基转移酶117.6U/L，AFP:521ng/ml，腹部CT示：1，肝左内、外叶低密度病变，考虑肝左叶占位（侵润性）。2肝动脉旁淋巴结肿大，腹水，腹膜增厚，可见多发节结样改变，上述均考虑转移。门诊以”肝左叶占位待查“收住。病程中，精神较差，睡眠及饮食不佳，小便量少，色深黄，近两日无大便，消瘦明显。,3,病例,既往史：乙肝病毒携带者，无结核、高血压、糖尿病史，无外伤及手术史，无食物、药敏史。体格检查：T37，P116次/分，R20次/分，BP134/80mmHg。神清，精神较差。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。肝颈静脉回流征阴性。心肺无明显异常。腹膨隆，腹韧，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脏触诊不满意，肝脾区有叩痛，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。,4,实验室检查,乙肝五项乙肝表面抗原测定4727COI乙肝表面抗体测定2.00IU/L乙肝核心抗体测定0.009COI乙肝e抗体测定1.230COI乙肝e抗原测定1.070COI提示：大三阳,5,实验室检查,生化检查天冬氨酸转移酶(AST):50.7U/L天冬氨酸转移酶(ALP):50.7U/L谷氨酰基转移酶(ALT):117.6U/L甲胎蛋白(AFP):521ng/ml,6,诊断过程,7,诊断线索,现在,2月前,精神较差，睡眠及饮食不佳，小便量少，色深黄，近两日无大便，消瘦明显,腹部CT示：1，肝左内、外叶低密度病变，考虑肝左叶占位（侵润性）。2肝动脉旁淋巴结肿大，腹水，腹膜增厚，可见多发节结样改变,无明显诱因出现肝区不适，食欲不振，偶感恶心，厌油，无呕吐,8,阳性症状及体征,阳性症状,阳性体征,近半月肝区疼痛，伴有腹胀乏力,食欲不振，偶感恶心,无明显诱因的肝区不适,小便量少，色深黄，消瘦明显,精神较差，睡眠及食欲不佳,肝动脉旁淋巴结肿大，腹水，腹膜增厚，可见多发结节样病变,9,生化检查天冬氨酸转移酶(AST):50.7U/L天冬氨酸转移酶(ALP):50.7U/L谷氨酰基转移酶(ALT):117.6U/L甲胎蛋白(AFP):521ng/ml,腹部CT示：1，肝左内、外叶低密度病变考虑肝左叶占位（侵润性）2.肝动脉旁淋巴结肿大，腹水，腹膜增厚，可见多发结节样改变,乙肝五项乙肝表面抗原测定4727COI乙肝表面抗体测定2.00IU/L乙肝核心抗体测定0.009COI乙肝e抗体测定1.230COI乙肝e抗原测定1.070COI提示：大三阳,实验室检查,10,初步诊断,原发性肝癌,11,原发性肝癌的诊断,凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。如甲胎蛋白（AFP）检测和B型超声等影像学检查，有助于诊断，甚至可检出早期肝癌。原发性肝癌目前没有明确的诊断标准,12,肝癌,肝癌即肝脏恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。,13,病因,原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。在我国HBV感染是工作发病的主要致癌因素，黄曲霉素和饮水污染则可能是最重要的促癌因素。而继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。,14,原发性肝癌临床表现,1.原发性肝癌（1）症状早期肝癌常无症状或症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。（2）体征早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。（3）并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。,15,原发性肝癌实验室检查,（1）肝癌血清标志物检测1）血清甲胎蛋白（AFP）测定对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。2）血液酶学及其他肿瘤标志物检查肝癌病人血清中-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。（2）影像学检查1）超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%，是有较好诊断价值的无创性检查方法。2）CT检查具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。3）磁共振成像（MRI）诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV我国HCC中5%8%HCV阳性（对照02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染,22,病理,大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型，74%结节型：单结节、多结节和融合结节5cm22.2%，常伴有肝硬化弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和200g/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,36,假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,37,2.r-GT及r-GT：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）,38,B型超声