临床营养支持.ppt

临床营养支持,.,20世纪后叶外科5大里程碑,OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgery,营养不良Malnutrition,Underfeeding肌肉组织减少呼吸功能障碍（无力）免疫功能降低伤口愈合不良胃肠道粘膜萎缩组织蛋白质合成下降,Overfeeding氧耗增加CO2产生增加血糖升高肝脏脂肪浸润血脂廓清障碍,临床营养发展简史,肠外营养1887静脉输注葡萄糖1911静脉输注葡萄糖1935棉子油乳剂1939水解蛋白1940结晶氨基酸溶液1945中心静脉1952锁骨下静脉穿刺置管1961脂肪乳剂（大豆油为原料）19671stTPN,肠内营养1910鼻胃管1918鼻胃管置入空肠，术后管饲1940术中空肠造口，术后管饲1959管饲饮食24h均匀泵入1965要素饮食1970TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980TPN进入平台,EN复苏1990EN加速发展,ENPN2000个体化,EN,PN共同发展,临床营养支持的适应症,PN:预计不能经口进食5-7天GI不能利用(TPN)或不能满足需要(PPN)EN:预计不能经口进食5-7天虽能进食,但不能满足需要GI功能基本正常,如何实施临床营养支持,1.中心原则:个体化病人的个体化-能量需求不同年龄:小儿老年体重:理想体重状态:运动,应激静息,如何实施临床营养支持,配方的个体化-代谢能力不同电解质:根据变化调整GLU,FAT:根据血糖,血清TG调整蛋白质:NB,Kcal:N,如何实施临床营养支持,疾病的个体化病种-肾脏:EAA肝脏:BCAA/AAA,MCT/LCT感染:Gln,BCAA,Vit.E,CDM:增加F/C,支链淀粉病期-严重应激期：低Kcal:N,BCAA,Vit.E,C恢复期：增加Kcal:N,均衡AA,GH术前准备：基本热卡，保证机体储备衰竭期：低能量，减轻器官负担,如何实施临床营养支持,2.途径EN:首选Ifthegutworks,useit.方式：NG,NJ,PEG,PEJ,gastrostomy,jejunostomy成分：混合饮食，ED；整蛋白，短肽，氨基酸配方：免疫增强型，糖尿病型，肝病型，肾病型PN:方式：周围静脉，中心静脉（CVC，PICC）成分：GLU,FAT,AA,Vit,Electrolytes,TraceElements配方：Gln,Arg,LCT/MCT,GLU/Fructose,VitE,C,如何实施临床营养支持,3.能量：美国FDA推荐：成人2000Kcal/d需求（Kcal/kg/d）：静息状态-20-25轻微活动-25-30日常活动-30-40重体力活动-40-50严重烧伤-50-55Harris-Benedict公式：BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8Amale655+9.5W+1.8H-4.7Afemale,如何实施临床营养支持,3.能量：来源:NPC(Kcal)：N=100-150:1Carb/FAT=7:33:7N:0.1-0.2g/kg/dFat:1-2g/kg/d全部热卡构成：碳水化合物：脂肪：蛋白质4-5：3-4：1-2氮平衡：排出氮=24小时尿素氮+3-4g,如何实施临床营养支持,4.容量：一切能源及治疗药物的载体，涵盖全部能量并留有额外液体量成人：25-50ml/kg小儿：50-70ml/kg,需要强调的几个概念,1.静脉高营养过时的提法（过犹不及）能量过多脏器负担加重，并非多多益善2.营养支持代谢支持恢复内环境的稳定：维护细胞的代谢调节免疫功能改善肠粘膜屏障减轻负氮平衡加速组织器官的修复,需要强调的几个概念,3.肠粘膜屏障GI：人体最大的免疫器官屏障：机械、化学、生物、免疫能源特殊：Gln,SCFA损伤：细菌（毒素）易位，感染4.Gln5.Fiber不溶：吸收水分，促进肠蠕动，可溶：结肠细菌酵解，短链脂肪酸供能,需要强调的几个概念,6.EN更接近生理，应用日益广泛。EN:PN=10-15:1EN:GI运动，消化吸收功能EN+PN,肠内营养（Enteralnutrition）,1.优点：肠道吸收入肝，肝内合成各种成分，符合生理；向肝血流增加，肝脏可发挥解毒作用；食物直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障；食物中的某些营养素，直接被肠粘膜利用，有利于其增生；促进肠动力的恢复，粘连减轻；安全，并发症少；相同热卡和氮的情况下，体重增长、氮储留均优于PN；费用低廉。,肠内营养（Enteralnutrition）,2.肠内营养制剂：整蛋白制剂：能全力、瑞素、瑞高、安素短肽类制剂：百普素、百普力氨基酸制剂：爱伦多糖尿病专用型：瑞代C:P:F=53:15:32支链淀粉和果糖,肠内营养（Enteralnutrition）,3.肠内营养的实施口服/导管输入分次/持续重力/输液泵头高30度，30min150ml速度：20ml/h125ml/h浓度：盐水半浓度全浓度温度：加温仪,肠内营养（Enteralnutrition）,4.肠内营养的并发症置管：导管异位（气管）喉部损伤食管损伤返流：NG管误吸恶心、呕吐腹胀、腹泻便秘代谢：高血糖,肠外营养parenteralnutrition,1.肠外营养的适应症基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭者胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，放射性肠炎，肠瘘，严重腹泻、呕吐重症胰腺炎高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染严重营养不良大手术、创伤的围手术期炎性肠病：溃疡性结肠炎、Crohn病,肠外营养,2.肠外营养制剂：葡萄糖肠外营养的主要能量来源，大脑、红细胞的能量底物。100g/24h显著的节省蛋白质的作用。缺点：25%，50%Glucose高渗,不能经外周静脉输注5mg/kg/min,0.1-0.3g/kg/h,7g/kg/d,最大利用率：750g/d应激时机体利用葡萄糖能力下降,多余的葡萄糖转化为脂肪200-300g/d4-6mmol/L!,肠外营养,1gGlucose4kcal10%Glucose500ml200kcal5%Glucose500ml100kcal50%Glucose20ml40kcal40%Glucose250ml400kcal,肠外营养,脂肪乳剂大豆油或红花油为原料,磷脂为乳化剂,理化性质稳定供能值高:1gfat:9.1kcal渗透性低:浓度高对血管刺激性小10%-30%可经周围静脉给予长链脂肪酸（LCT）：16-20提供必需脂肪酸氧化需肉毒碱参与中链脂肪酸（MCT）：6-12氧化成酮体供能不需肉毒碱，快速大量输注，透过血脑屏障，引起神经系统毒性1:1中长链脂肪乳输注速度：5-6小时/500ml过快：胸闷心慌发热,肠外营养,常用脂肪乳剂：英脱利匹特（Intralipid）10%，20%，30%mOsm/L300350310kcal110020003000力能中长链脂肪乳10%20%mOsm/L272273kcal10301950力保肪宁20%mOsm/L380kcal1908,肠外营养,氨基酸平衡氨基酸8.5%乐凡命14g11.4%乐凡命18g特殊氨基酸支链氨基酸5.68g肾必氨基酸谷氨酰胺双肽力太,肠外营养,电解质钠:75-150mmol/d4.5-9g/d钾:60-80mmol/d3-4g/d钙:25mmol/d1g/d磷:20mmol/d700mg/d镁:15mmol/d350mg/d,肠外营养,维生素水溶性维生素：水乐维他，维佳林，九维他1支脂溶性维生素：维他利匹特1支微量元素安达美1支生长激素促进蛋白质合成，避开应激后的危重期，8-12u/d,肠外营养,3.全营养混合液（totalnutritionadmixture，TNA）orAll-in-one优点:同时进入体内的各种营养素，各司其职，对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀释，渗透压降低，可经周围静脉输注；避