糖尿病酮症酸中毒的治疗.ppt

糖尿病酮症酸中毒的治疗,.,Fat,muscle,Gn,DKAPathophysiology,Gn-GLUFat-甘油+FFA丙酮酸-丙氨酸,CoA,Carbo/Fat/PrO,38ATP+H2O、CO2,Ins,乙酰乙酸、-羟丁酸,Crebcircle,Ins,CoA,PHAcidosis,丙酮+CO2,ketonereaction+,ketonereaction-,HyperglycemiaosmoaldiurisisionslossOsmoalitychanging,DKA时，机体伴随有大量的电解质丢失,尿中丢失的电解质的量依次为：Na+、K+、Cl-、PO42+、Mg2+6、5、4、3、0.5mEq/Kg。,阴离子间隙GAP升高（8-16正常）阴离子间隙=Na+-（Cl-+HCO3-）严重DKA可达30以上。血糖增高同时阴离子间隙增大即可考虑为酮症酸中毒，据此可以与其他原因的酸中毒相鉴别。,脑水肿重要原因：Osm和Na+变化,1.血浆渗透压mOsm/KgH2O=2（K+Na+）+Glu+BUNmmol/L310mOsm/KgH2O时考虑高渗。375mOsm/KgH2O时意味可致死性高渗。,2.血Na+假性降低高血糖时，用公式校正：纠正钠(mmol/L)=2（血糖-5.5）/5.5+Na+实测值。当血糖下降后血清钠常升高。理论上血糖每下降55mmol，血钠升高2mmol，结果血渗透压缓慢下降。当所测的钠水平不正常而考虑有关问题时，使用这种计算方法。如果矫正后的血钠仍高，纠正脱水应缓慢，以防脑水肿。,补钾，以防发生低钾血症,血液K+丢失：1.在酸中毒时细胞内K+由细胞内转移至细胞外，随尿液大量排出2.同时酸中毒时肾小管的代偿性泌氢的同时回吸收NaHCO-3，Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+3.DKA时进食差、呕吐4.DKA时应激激素皮质醇增加，促进排钾作用5.胰岛素治疗后K+进入细胞而血钾迅速下降,2，3DPG,SO2%,9080604020,PaO2,Ph=7.4,Ph=7.1,20406080100,DKA时红细胞内2，3DPG减少，氧离曲线左移，不利于组织氧合。酸中毒本身使氧离曲线右移可以部分代偿红细胞内2，3DPG的减少。如果使用硷性液体迅速纠正酸中毒，可能造成组织急性缺氧。使用硷性液使血液pH增高，酸中毒的呼吸代偿机制受到抑制；HCO3-不能透过血脑屏障，HCO3-结合H+分解为CO2和H2O。CO2易于弥散入脑，使脑内酸中毒反而加重,DKA的诊断线索：,不明原因的昏迷病人顽固性脱水酸中毒难以纠正呕吐，腹痛伴有明显呼吸深长，呼出气体有烂苹果味时已能控制排尿的小儿反复出现遗尿食欲下降，乏力原因不明时,DKA诊断,大量糖尿(55mmol/l)和酮尿高血糖症(血糖11mmol/l)PH73HCO315mmol/l并且脱水达到5%或以上有或无呕吐有或无嗜睡,极少部分病人血糖不升高,治疗,小剂量胰岛素静脉持续滴注补液治疗12小时以后（2006Guideline）RI0.1u/Kg.h,以0.9%N.S稀释。每1小时监测毛细血管血糖次，逐渐调整输液速度一般不5mmol/L，则需在17mmol/L以前加含糖液输入。维持血糖：812mmol/l（11.1左右）,补液,迅速恢复循环血容量，保证重要器官，心，脑，肾的灌注，纠正电解质紊乱补充累积损失：首批以0.9N.S20ml/Kg，于2030分钟内输入，自第二批开始，给以0.45%N.S。有尿即可于每批液体中加15%KCl,使浓度为40mmol/L累积损失的1/2量应在开始治疗后810小时内给与，其余1/2量于其后1416小时内匀速输入生理维持量：按12001500ml/m2.d计算，液体种类为去糖维持液，即含Na+30mmol/L，K+20mmol/L继续丢失：随丢随补,补钾（2006Guideline),DKA时离子大量丢失，平均丢失35mmol/Kg。常在治疗14小时后发生低血钾，不及时补钾，可危及生命治疗过程中预防性补钾患儿有尿后即开始补钾，尽可能维持血钾在正常水平，至少应大于3.5mmol/L，补钾浓度以不超过40mmol/L为宜。补钾速度不超过0.5mmol/Kg/h如果快速补液时加钾，浓度不超过20mmol/L病人能进食后，可改为口服补钾，氯化钾或磷酸钾或枸橼酸钾13g/日，维持57天。,碱性液的应用,若PH6.9时可考虑(2006Guideline)。补充量=(15-所测HCO3)Kgo.6开始用半量，以蒸馏水稀释为1.4%浓度，于60分钟以上输入。DKA愈重，输注速度应该愈慢，避免使脑内酸中毒加重，颅内压增加，造成脑功能障碍。,Morbidityandmortality,themortalityratefromDKAinchildrenis0.15%to0.30%.Cerebraledemaaccountsfor60to90%ofallDKAdeaths.From10%to25%ofsurvivorsofcerebraledemahavesignificantresidualmorbidityOtherrarecausesofmorbidityandmortalityinclude:,hypokalemia/hyperkalemia/severehypophosphatemiahypoglycemiaotherCNScomplications(disseminatedintravascularcoagulation,duralsinusthrombosis,basilararterythrombosis)peripheralvenousthrombosissepsisrhinocerebralorpulmonarymucormycosisaspirationpneum