糖尿病与妊娠PPT课件.ppt

糖尿病与妊娠,.,内容提要,妊娠与糖尿病的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗,分类,糖尿病合并妊娠:孕前已诊断患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者怀孕；妊娠糖尿病(GDM):妊娠期首次发生或发现糖尿病；妊娠期糖耐量减低（GIGT）：妊娠期发生糖耐量减低，为转化为GDM的高危因素。,许曼音，糖尿病学:543,糖尿病合并妊娠的发病率,原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%；,许曼音，糖尿病学:553,不同人群妊娠糖尿病的患病率,美国4.9%；加拿大8.4%；波兰3.2%；意大利6%；阿拉伯国家7.3%；新加坡4.2%；韩国2.2%,中国：北京6.8%上海5.5%；广州7.2%；香港8.1%。,赵伟，中国慢性病预防与控制2002年12月第10卷第6期：287-289,妊娠糖尿病的病因及发病机制,与GDM相关的基因缺陷；妊娠期，人体内分泌发生变化，胎盘产生抗胰岛素的激素随着孕周的增加而增加：糖皮质激素、泼尼松、孕酮、泌乳素、雌激素等等；妊娠晚期，出现胰岛素抵抗。,许曼音，糖尿病学:544,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多（为非糖尿病的20倍）；自然流产（可达15%-30%）；酮症酸中毒；继发性感染；产道损伤和产后出血；高血压性合并症；糖尿病并发症。,廖二元，实用糖尿病学：1605，Joslin糖尿病学第14版1079-1081,妊娠期间的重度低血糖,278名1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖:0.9次/人/4个月见于25%女性孕早期（怀孕前三个月）重度低血糖:2.6次/人(p0.001)见于41%女性(p0.001)妊娠期间发生重度低血糖的危险因素:有严重低血糖史,HbA1c低,胰岛素剂量大，糖尿病病程长,Eversetal.DIABETESCARE,VOLUME25,NUMBER3,MARCH2002:554-559,糖尿病对胎儿、婴儿的影响,近期影响：巨大儿；胎儿畸形；流产和早产；胎儿生长受限；胎儿死亡；产伤；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症；远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。,金镇等，中国实用副科与产科杂志，2007年6月第23卷第6期，420-421,血糖控制与新生儿结果,MD，MPH，etal。DIABETESCARE,VOLUME30,NUMBER3,MARCH2007:467-470,compositeoutcome：有多种并发症，包括巨大胎儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸、死产或过期产。,血糖控制与新生儿结果,MD，MPH，etal。DIABETESCARE,VOLUME30,NUMBER3,MARCH2007:467-470,先天畸形与HbA1c,RoyTaylor，et，al.BMJ2007,334:742-745,妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象；妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定；分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握；产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染；妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。,许曼音，糖尿病学:553,随着孕期变化胰岛素用量的变化,RoyTaylor，et，al.BMJ2007,334:742-745,妊娠合并糖尿病妇女的分级（White分级）,分级发病年龄病程血管病变,A任何任何无B2010无C10-1910-19无D1020良性视网膜病或高血压F任何任何肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/日R任何任何增生性视网膜血管病或玻璃体出血RF任何任何并存肾病及增生性视网膜病H任何任何动脉硬化性心脏病T任何任何肾移植后,许曼音，糖尿病学:553,GDM为A级,A1级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)；A2级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,内容提要,妊娠与糖尿病的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗,糖尿病患者合并妊娠的处理原则,计划生育妊娠前的处理孕期糖尿病的处理围产期处理,计划生育,糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜。口服避孕药和宫内节育器在糖尿病患者中的应用存在很多争议，不推荐使用。糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕，应由内分泌专家和产科专家研究商定。如患者可以并打算生育，以在年龄较轻、病程较短、并发症不重时怀孕较好。如患者病程较长，已经有较严重的并发症，妊娠造成胎儿畸形或胎死宫内的危险性较大，最好终止妊娠。,许曼音，糖尿病学：565-568,妊娠前处理,全面体格检查:血压、24H尿蛋白定量、肾功、眼底检查及ECG；妊娠前及妊娠早期，服用小剂量叶酸1mg/天；停用他汀类药物，通过饮食治疗降血脂；严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂；,Joslin糖尿病学，第14版:1081,妊娠前血糖控制目标,目标血浆（mmol/L）全血mmol/L,空腹和餐前血糖4.4-6.13.9-5.6餐后2h血糖5.6-8.65.0-7.8HbA1c7%，尽可能降到正常避免低血糖,Joslin糖尿病学，第14版:1081,孕期糖尿病的处理,饮食治疗运动治疗血糖监测胰岛素治疗,孕期糖尿病的处理,饮食治疗原则：妊娠期间的饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。,许曼音，糖尿病学:554,糖尿病患者妊娠的饮食计划,标准体重每日热量摄入量/kg,80%35-40kcal80-120%30kcal120-150%24kcal150%12-15kcal,分配方案：碳水化合物40%蛋白质20%不饱和脂肪酸40%,标准体重=身高-105,分餐：三餐10%、30%、30%，餐间点心5%-10%,许曼音，糖尿病学:548,糖尿病患者妊娠的饮食计划,体重指数（BMI）每日热量摄入量/kg,2038kcal20-2630kcal2725kcal,分配方案：碳水化合物55%蛋白质25%不饱和脂肪酸20%,分餐：三餐20%、25%、25%，餐间点心5%、5%、5%、15%,许曼音，糖尿病学:548,孕期糖尿病的处理,运动治疗个体化运动可一周4日或3次，每次20min，以缓步行走或同等量活动为宜。孕前不喜欢运动者，可逐渐增加到20min。运动安全性孕期运动安全指标：不导致宫内胎儿窘迫与发育迟滞；不引起新生儿出生体重下降和宫缩出现；母体心率不大于规定心率（220-年龄）70%，血压低于140mmHg。,许曼音，糖尿病学:549,孕期糖尿病的处理,糖尿病监测不能用尿糖监测患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测；建议将HbA1c控制在6%以下；血糖控制不稳定时，需检测尿酮体；此外，对糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477杨慧霞，中国围产医学杂志2007年7月第10卷第4期:288,妊娠期间血糖控制目标,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,孕期糖尿病的处理,胰岛素治疗整个妊娠期内，必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内，控制不满意者，一律使用胰岛素；各种口服降糖药均可损害胎儿，故只要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素；多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗。,可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点,Joslin糖尿病学第14版：744,诺和锐在妊娠妇女中的应用随机，多中心，开放，平行组研究,研究设计,随机化,分娩,受孕,F-U,筛选与知情同意,人胰岛素/NPH,6周,V1,V2,V3,V4,V5,V6,VP1,VP2,VP3,VP4TF-U,随访,12月,gw10,12,gw,妊娠周数;VP1-VP4,妊娠随访;T,分娩/结束;F-U,随访,24,36,NovoRapid/NPH,最佳血糖控制,妊娠,ELISABETHR，etal.DiabetesCare200730:771776,人口统计学资料,ELISABETHR，etal.DiabetesCare200730:771776,相似的血糖控制(HbA1c),0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,V1,VP1*,VP2,VP3,VP4,FU,HbA1c(%),NovoRapid(均数2SEM),人胰岛素(均数2SEM),随访,*仅限筛查后妊娠的妇女,ELISABETHR，etal.DiabetesCare200730:771776,更平稳的全天血糖谱,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,BB,B90,BL,L90,BD,D90,BED,02:00h,0,时间点,血浆葡萄糖水平(mmol/L),NovoRapid(mean2SEM),HI(mean2SEM),随访P2时的8点血糖谱,*p0.05,(n=322),ELISABETHR，etal.DiabetesCare200730:771776,VP1*,VP2,VP3,VP4,更好的餐后血糖控制,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,Visit,血浆葡萄糖水平(mmol/L),NovoRapid(mean2SEM),HI(mean2SEM),平均餐后血糖增值,*p0.01,*p0.05,(n=322),*仅限筛查后妊娠的妇女,ELISABETHR，etal.DiabetesCare200730:771776,在322例妊娠妇女中,共有73例患者发生了287次重度低血糖事件,NovoRapid,人胰岛素,重度低血糖事件更少,ELISABETHR，etal.DiabetesCare200730:771776,先天性畸形发生率相似,MosheHod，MD，etal.AmJObstetGynecol2007;1.e1-1.e7,早产率降低,0,5,10,15,20,25,30,35,NovoRapidn=138,人胰岛素n=134,%早产分娩人数,n=28,n=41,p=0.053,早产:在37周前分娩,MosheHod，MD，etal.AmJObstetGynecol2007;1.e1-1.e7,2800,3000,3200,3400,3600,3800,4000,NovoRapid,人胰岛素,出生体重(克),出生体重的差别:-117g(95%C.I.-253;19),p=0.09,3438g,3555g,平均出生体重,p=0.09,MosheHod，MD，etal.AmJObstetGynecol2007;1.e1-1.e7,0,10,20,30,40,50,治疗组,无需治疗组,%活产,NovoRapid,人胰岛素,新生儿低血糖,血浆葡萄糖2.6mmol/L,n=8,n=12,n=46,n=52,MosheHod，MD，etal.AmJObstetGynecol2007;1.e1-1.e7,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,成功分娩,夭折,%ofpregnantsubjects,妊娠结果,n=14,n=21,n=137,n=131,MosheHod，MD，etal.AmJObstetGynecol2007;1.e1-1.e7,孕期糖尿病的处理,胰岛素应用：孕早期：1、2型糖尿病合并妊娠约0.86u/kg；孕中期：1型和2型分别为0.95u/kg与1.18u/kg；孕晚期：1型和2型分别为：1.19u/kg与1.62u/kg；或初始胰岛素（u）=血糖值（mg/dl）-10010体重0.6/2,FBG（mmol/L孕期胰岛素量（u/kg）非肥胖者肥胖者,6.7-8.30.3-0.40.5-0.78.3早0.7晚1均相应增加,许曼音，糖尿病学:555,孕期糖尿病的处理,胎儿情况监测：产科监测胎儿大小、是否畸形、心率、胎盘成熟度及判断胎儿成熟与否的各项指标。胎儿畸形监测胎儿生长发育监测：宫高、腹围、体重（超声测量）。宫内缺氧监测：胎动，胎心；生物物理评分：羊水量变化，脐动脉血流（A/B比值），胎盘功能检查。,许曼音，糖尿病学:563,围产期处理,选择分娩的时机:无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠。有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,围产期处理,选择分娩的方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,围产期胰岛素的应用小剂量胰岛素持续静滴,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,围产期处理,产妇的产后处理:密切监测血糖，防止产后低血糖的发生；产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的1/2-1/3；哺乳可减少胰岛素的用量；应用抗生素预防感染。新生儿处理：新生儿生后易出现低血糖,出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时10%的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,内容提要,妊娠与糖尿病的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则GDM的筛查及诊断，孕期管理和治疗,GDM的高危因素,有糖尿病家族史者；有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、畸形、足月胎儿呼吸窘迫综合征或巨大胎儿分娩史；肥胖孕妇；年龄大于3O岁的孕妇；早孕期空腹尿糖阳性；以前有GDM病史的；有多囊卵巢综合征的。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477许曼音，糖尿病学：545,GDM的筛查,筛查人群：所有非糖尿病的孕妇，尤其是有GDM高危因素的孕妇；筛查方法：有高危因素的孕妇在首次孕期检查时需做50g葡萄糖负荷实验（GCT），如果血糖正常，24-28周重复；所有非糖尿病也无高危因素的孕妇，24-28周做50gGCT；,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,50克葡萄糖负荷试验,随机口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分钟内服完）1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值.如7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做75g或100gOGTT.如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查，FPG5.8mmol/L,可确诊GDM，不必再做OGTT,FPG正常者,尽早做OGTT。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,哪些人不需要筛查,ADA提出的选择性筛查方案认为，年龄25岁，正常体重，糖尿病低发病种族，且没有高危家族史和没有异常产科结果的孕妇可以不进行筛查。其安全性尚待评价。,ADA,DIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007,诊断标准：NDDGADA推荐WHO100克葡萄糖100克75克75克空腹5.8mmol/L(105mg/dl)5.3mmol/L5.3mmol/L7mmol/L（126mg/dl(95mg/dl)(95mg/dl)餐后1小时10.6(190)10.0(180)10.0(180)餐后2小时9.2(165)8.6(155)8.6(155)7.8mmol/L（140mg/dl）餐后3小时8.1(145)7.8(140)*上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM一项达标可诊为GDM*任何一项达标准可诊GIGT,赵伟等，中国慢性病预防和控制2002年12月第10卷第6期287-289；ADA，DIABETESCARE，VOLUME30，SUPPLEMENT1，JANUARY2007，S7；GlobalGuidelineforType2Diabetes（IDF指南）,国内诊断标准,符合下列标准之一，即可诊断GDM:2次或2次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)；OGTT四项值中2项达到或超过上述标准；50gGCT1h血糖11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTT各项中任何一项达到或超过标准诊断GIGT,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,GDM孕妇的孕期管理和治疗,管理原则饮食治疗运动治疗药物治疗GDM孕妇监护围产期和产褥期治疗,GDM孕妇的管理原则,对GDM的处理，原则上同样是饮食