输尿管结石教学查房ppt课件

输尿管结石教学查房,1,查房准备,病种：输尿管结石床号：34床梅林查房重点：输尿管结石的诊断和治疗方案的选择查房前的必备物品：听诊器、洗手液、病历、影像学资料,2,病史特点,患者，女性，65岁。因“左腰痛一周，发热一天”收住。既往“左输尿管、左肾结石、尿路感染”2月余。“高血压、脑梗塞”病史10年。体格检查：T39.0P95bpmBP110/57mmHg，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛。左肾区叩击痛（+），左肋脊角压痛（+）.膀胱空虚感，无压痛。两下肢无浮肿。辅检：CT本院2015.01.28提示：左输尿管多发结石、左肾结石、左肾积水、输尿管边缘炎症KUB提示：左肾、左输尿管上段多发结石。,3,2015.01.28,4,2015.01.28,5,2015.01.28,6,2015.01.28,7,2015.01.28,8,接下来我们该为患者做什么？,辅助检查项目？目的？,9,影像学检查：,B超：检查简便、经济、无创伤，可以作为输尿管结石的常规检查方法。,10,尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。KUB上的高密度影鉴别，此时可加行侧位片或IVU。,静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。,11,2015.04.21,12,CT扫描螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。,逆行肾盂造影（RGP）属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。,磁共振尿路成像（MRU）放射性核素,13,2015.04.21,14,2015.04.21,15,2015.04.21,16,实验室检查：,血常规、CRP（C反应蛋白）、尿常规尿细菌培养+药敏血细菌培养+药敏肝肾功能出凝血时间,继续,17,返回,18,返回,19,返回,20,返回,21,返回,22,该患者诊断明确吗？诊断依据？,患者，女性，65岁。,因“左腰痛一周，发热一天”收住。既往“左输尿管、左肾结石、尿路感染”2月余。“高血压、脑梗塞”病史10年。,体格检查：T39.0，P95bpm，BP110/57mmHg，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛。左肾区叩击痛（+），左肋脊角压痛（+）.膀胱空虚感，无压痛。两下肢无浮肿。,23,诊断依据,辅助检查,影像学检查,实验室检查,CT：,KUB：,血常规：,血尿细菌培养：,2015.01.28提示：左输尿管上段多发结石、左肾结石、左肾积水、输尿管边缘炎症。2015.04.21提示：左输尿管下段多发结石、左肾结石、左肾积水、输尿管边缘炎症。,2015.01.28提示：左肾、左输尿管上段多发结石。2015.04.21提示：左肾、左输尿管下段多发结石。,WBC10.8*109/L。N76.8%。,大肠埃氏菌。,尿常规：,WBC（+）,24,治疗方案选择？若你选择这种方案，请问你的依据是什么？,抗生素的使用？指征？如何应用抗生素？选择何种抗生素？疗程？结石的处理方法？体外冲击波碎石？输尿管镜下钬激光碎石术？开放手术？经皮肾镜？腹腔镜手术？,25,考虑患者可能出现耐药菌株，根据第二次药敏结果，故给予更改抗生素泰能抗感染，患者体温仍未下降。,患者入院给予哌拉西林他唑巴坦抗感染三天，患者体温仍未见下降。,考虑患者耐药吗？,26,输尿管结石,27,流行病学,输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占26%。临床多见于青壮年，2040岁发病率最高，男与女之比为4.51。,28,结石的成因,1.营养：如高盐高钙高糖高蛋白摄入多2.代谢：草酸或钙-磷代谢异常等；3.药物：如维生素D中毒、4.某些疾病：a.如甲状旁腺机能亢进、5.气候：地处热带或亚热带，6.饮水量：饮水量不足或过少7.特定人群：从事高温作业、久坐职业的人群。8.遗传：尿路结石可能与多基因缺陷密切相关。,29,临床症状,轻则感腰部酸胀或不适，重则呈突发的剧烈的刀割样绞痛，可向下腹、会阴等部位放射，常伴恶心、呕吐，可有发热、畏寒、寒战等全身症状；镜下血尿有时血尿为肉眼可见伴发尿频、尿急和尿痛,30,输尿管结石的分类,输尿管的分段1.解剖学分段有三个生理狭窄。输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。,31,2.影像学分段分段标志：骶髂关节。上段输尿管，肾盂输尿管骶髂关节的上缘；中段输尿管，骶髂关节上缘骶髂关节下缘；下段输尿管，骶髂关节下缘穿过盆腔终于膀胱。,32,输尿管结石的诊断,病史体格检查辅助检查：影像学检查实验室检查,33,治疗方法,治疗原则：解除梗阻、保护肾功能、去除病因。治疗方法：目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。,34,体外冲击波碎石,目前尽管体外冲击波碎石术(ESWL)已成为上尿路结石的首先治疗方法。,35,输尿管镜碎石,36,37,腹腔镜和开放手术,大多数输尿管结石，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。,38,输尿管结石合并感染,输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血症其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。3.待感染控制后，再行碎石或者取石。,39,输尿管结石合并感染,4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理原则：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：812mmHg，尿量：0.