2011.2季度内科2 护理疾病查房 (2).doc

永嘉县人民医院护理部第二季度护理疾病查房查房题目：脑梗塞护理 主查老师：周巧巧 王倍飞 查房对象：内二科 13床 谢言妹学时：2小时 查房时间：20116.3.18:30-20:30 周巧巧主任：大家晚上好！欢迎大家来内二科参加由护理部组织的第二季度护理疾病查房。今天，我们对13床患者谢言妹 ，男性，83岁，诊断为脑梗塞（左侧大脑半球）进行疾病查房，先请王倍飞护师介绍患者病情。 王倍飞护师：13床患者谢言妹，男性，83岁，农民，文盲。患者否认高血压及糖尿病病史，否认食物药物过敏史。 因“突发神志不清24小时”入院。患者24小时前劳动后回家突发出现神志不清，摔倒在地，言语不能，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。于2011年5月19日急送至我院急诊，予以查头颅CT示：右侧基底节区小腔梗灶，大脑皮层下动脉硬化性脑病。心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。给予纳洛酮针促醒，舒血宁针、银杏达莫针活血改善脑微循环，脑复康，尼可林针改善脑细胞代谢等对症支持处理，患者症状好转，神志转清，伴有饮水呛咳，无恶心呕吐，为求进一步诊治，拟诊“脑梗塞”于2011年5月20日15时坐轮椅收住我科。入科时查体及住院期间病情变化：体温37.0，脉搏68次/分，律齐，呼吸20次/分，血压 143/80mmHg。神志清，精神软，运动性失语，头颅无畸形，口唇无发绀，左眼瞳孔约0.3cm，对光反射灵敏，右眼缺失。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不配合，颈软，胸廓对称，心律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肾区叩击痛（-）。脊柱生理曲度存，四肢无浮肿，右侧偏瘫，肢体肌力检查不配合，偶有自主运动，肌张力正常，左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（+）。入院时医嘱予护理，低脂低盐饮食，奥扎格雷针抗血小板聚集，银杏达莫针活血改善脑循环，脑复康、尼可林针对症改善脑细胞代谢等对症支持处理。5月21日6:00体温37.1（腋温），入院后至5月21日晨患者均未进食，医嘱予以鼻饲置管，能全力500ml鼻饲qd；麦道必针2.0bid抗感染，血培养+药敏。10:00予留置鼻饲管，采用系带固定法，管饲流质150ml无不适。15:00体温37.3（腋温），患者情绪较低落，有哭泣现象，予心理疏导，指导家属加强情感支持。额部冷敷。15:30血常规：白细胞9.7109/L、中性粒细胞百分比85.8%。血生化：BNP958pg/ml，CRP122.84mg/l，肌钙蛋白（阴性）。18:55医嘱予病重通知。患者情绪仍较低落，有哭泣现象。19:55体温38.（腋温），医嘱：消炎痛栓2/3片塞肛。5月22日10:00体温36.1（腋温），患者情绪稳定。5月23日改能全力1000ml鼻饲qd。5月26日患者3天未解大便，医嘱予福松冲剂1包bid。5月28日解大便2次后，至5月30日均未解大便，医嘱加用果导片2片qn通便，至6月1日下午解软便1次。5月28日，BNP 412pg/ml，22:10留置鼻饲管到期拔管，5月29 日患者缓慢进食米粥无明显呛咳，医嘱：改半流饮食，停鼻饲；改级护理；给予复方维生素针、复方氨基酸输液增加营养。5月25 日停奥扎格雷针；6月1日停银杏达莫针，给予法舒地尔针60mg ivgtt bid扩血管治疗。现患者神志清，情绪稳定，能用手势表达自己的部分需要，配合治疗；生命体征平稳。缓慢进食米粥无明显呛咳，饮水呛咳。大小便自控，家属扶助下如厕。右上肢肌力约2级，右下肢肌力约3级，主动功能锻炼不积极。相关辅助检查：特殊检查：2011-5-19头颅CT示：右侧基底节区小梗塞灶，大脑皮层下动脉硬化性脑病。2011-5-21头颅，胸部CT示：胸部CT平扫未见明显异常，皮层下动脉硬化性脑病。2011-5-20床头心电图：窦性心律，前壁心肌梗死待定，室性早搏。 2011-5-25 B超示：双侧颈动脉硬化伴硬斑形成；副脾；右肾囊肿； 前列腺钙化灶；主动脉瓣退变伴轻度返流，二三尖瓣轻度返流， 左室舒张功能减退，肺动脉高压。实验室检查：2011-5-20急测电解质：正常。2011-5-21小便常规：酮体+1。出凝血常规：纤维蛋白原4.37g/L，活化部分凝血活酶时间46.8秒，D-二聚体0.62 ug /mL。血常规：白细胞9.7109/L、中性粒细胞百分比85.8%。血生化：BNP958pg/ml，CRP122.84mg/l，肌钙蛋白（阴性）。2011-5-25甲状腺全套：游离三点甲状腺原氨酸2.69pmol/L,甲状腺结合球蛋白抗体225.20Iu/mL。2011-5-25血生化： BNP 1520pg/ml，CRP122.84mg/l。2011-5-25ESR 21mm/h。血常规：正常。2011-5-27血培养：无细菌生长。2011-5-28 BNP 412pg/ml既往史：患者1年前有贫血史，经治疗后痊愈；否认高血压、脑血管意外、糖尿病病史；7年前行右眼摘除术史。社会心理史：患者永嘉西源乡麻湾村人。已婚，育2子1女，父母已故（死因不详），4兄弟2姐妹均体健，经济状况一般，家人关心。否认疫水接触史，无烟酒嗜好。11种功能性健康形态：健康感知健康管理形态：患者83岁，西源乡麻湾村人，文盲，听力下降明显，无烟酒嗜好，对健康如何维护认知不够。 营养代谢形态：身高168cm，体型消瘦。平时食欲佳，以米食为主。入院后因进食饮水呛咳，5.21至5.28日予鼻饲能全力，5.29日开始予以半流质饮食，每日进食米粥200ml+均浆膳100g。 排泄形态：平时小便正常，大便1-2日一次。刚入院时小便偶有染裤，床边尿壶接尿，现家属扶行如厕，大便便秘。 活动运动形态：患者平时体健，务农。入院后卧床，现有床上活动，扶行下如厕。 睡眠休息形态：平时晚上20点入睡，早上5点起床。现睡眠正常。 认知感知形态：平时患者听力下降明显，右眼缺如，但日常生活影响不大。现患者运动性失语，家属缺乏对疾病的了解。 自我感知自我概念形态：患者神志清，表现被动，家属诉患者有放弃治疗的表示。 角色关系形态：患者家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系良好。入院后角色适应差，情绪较低落，有哭泣现象，子女陪护。 性生殖形态：已婚,妻子体健，育有2子1女 应对应激耐受形态：此次住院医疗费用经济压力不大，家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。 价值信仰形态：患者信仰佛教病史汇报完毕。周巧巧主任：今晚我们特邀神经内科副主任郑声浩医师作神经系统示范检查，请各科代表及内二科部分护士入病房。（入病房）陈丽芬护士长汇报查体情况（回示教室）：郑主任对神经系统作详细、全面地检查，使大家对神经系统检查有更深层次的了解和掌握。查体情况：患者神志清，测体温36.3，脉搏60次/分，律齐，呼吸18次/分，血压 108/65mmHg。12对颅神经、深浅感觉、病理征等进行的检查，因听力严重下降，配合欠佳。查右上肢肌力约2级，右下肢肌力约3级，右侧巴氏征（+）。两肺呼吸音清，大小便自控。下面请王倍飞分析患者的护理问题及措施。王倍飞护师：现在我继续汇报患者的护理问题和护理措施。一共提出了8个主要护理诊断：1 营养失调低于机体需要量2 躯体活动障碍3 语言沟通障碍4 有皮肤完整性受损的危险5 体温升高6 焦虑7 有废用综合征危险8 知识缺乏2011.5.20 1营养失调 低于机体需要量与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关预期目标 病人能维持足够营养摄入，保证喂养安全。措施 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。 2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。 3）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 4）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。 5）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养。2011-5-29 评价 患者住院期间营养摄入充足，喂养安全。2 躯体活动障碍 与2011-5-29 2 脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关 目标 能接受家属及护理人员的照顾，生活需要得到满足。措施 1）生活护理：保持床单位整洁，干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人学会和配合使用便器；帮助患者建立舒适卧位，指导家属定时协助翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等。 2）安全护理：防止跌倒，确保安全。告知家属患者有跌倒的高风险，要求24小时不间断陪护。床铺有保护性床栏；地面保持平整干燥，防湿、防滑；呼叫器和经常使用的物品置于床头病人伸手可及处；最好穿防滑的软胶底鞋，衣着宽松，裤子避免过长。3）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自己的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。2011-6-3 评价 能接受陪护人员的照顾，生活需要得到满足 2011.5.20 3 语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关 目标 患者能最大限度的保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需要。措施 1）评估患者的语言沟通能力 2）鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”。可用实物图片法进行简单的交流。 3）指导患者进行语言康复训练，循序渐 2011.6.2 评价 患者能有效表达自己的基本需要。 2011-5-20 4 有皮肤完整性受损的危险 目标 不发生皮肤受损及压疮措施 1）增加机体营养摄入。 2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。 3）经常保持患者身体清洁、干爽。 4）增加翻身拍背，每2小时翻身一次。 5）当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。 6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。 2011-6-3 评价 患者住院期间未出现压疮（部分解决）2011-5-21 5 体温升高与上呼吸道感染有关 目标 体温恢复正常措施 1）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。 2）予鼻饲高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水份的摄入。 3）加强翻身扣背。 4）按医嘱予以麦道必针静脉滴注抗感染，药物降温。 5）密切观察体温变化。2011-5-22 评价 患者体温恢复正常2011-5-21 6 焦虑与脑部病变导致偏瘫、失语、吞咽障碍有关 目标 患者情绪稳定，配合治疗和康复训练措施 1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。 2）关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼。 3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励病人树立信心。2011-6-3 评价 患者情绪时有低落，但是能配合治疗。（部分解决）2011-5-20 7 有废用综合征危险-与脑梗塞引起肢体偏瘫有关 目标 最大限度地减少患者的肢体残障，提高其愈后的生活质量。措施 1)给予患者肢体良肢位的摆放 2）协助做好针灸理疗 3）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 4）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，工作人员与病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。5）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 6）告知家属，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。2011-6-3 评价 现患者右侧肢体仍有偏瘫，偶能配合做肢体功能恢复锻炼。（ 部分解决）82011-5-20 8 知识缺乏 目标 患者及家属对脑梗塞知识有一定的认识措施 1）评估患者及家属的知识水平及沟通能力。 2）分阶段通过图片、讲解等方法让家属了解疾病相关知识及其预后，提高对疾病的认识及预防。2011-6-3 评价 家属对脑梗塞的疾病相关知识有所了解。（部分解决）汇报完毕。周巧巧主任：请大家讨论王倍飞护师汇报的护理问题、措施等，有否需要补充？。郑艳艳护师：我认为患者在入院时和5月29日应该还有窒息的危险。周巧巧主任：是的，入院时患者呛咳，有窒息的可能。外二科徐燕舞护士长：BNP是什么指标，正常值应是多少？王倍飞护师：BNP是反映患者心衰的指标，正常范围是0-100pg/ml。周巧巧主任：该患者已存在便秘，应采取哪些相应的护理措施？周武敏护师: 腹部进行顺时针按摩，遵医嘱正确给予缓泻剂，饮食上应注意高纤维食物的摄入，并加强排便的观察。周巧巧主任：“有受伤的危险”应另外立项提出并加强重视。坠落跌倒评分应该在病史汇报时汇报出来。那么BNP指数高你们应注意什么？周武敏护师：要控制输液速度，应该保持大便通畅，勿用力屏气排便，保持稳定的情绪，如能进食应增加多纤维膳食的摄入。周巧巧主任：为了增加对脑梗塞疾病知识的掌握，现提几个问题，请大家积极回答。1 脑梗塞的病因是什么？徐小燕护师：脑栓塞的最主要的病因是异常的栓子，如血栓，脂肪栓等。王倍飞护师补充：脑梗塞主要分为脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成主要的病因是动脉粥样硬化，或者动脉炎、动脉畸形、血液成分改变、血液动力学异常，老年患者居多。脑栓塞主要的病因如徐小燕护师所说的是由异常栓子引起，和风湿性心脏病有关，发病多为中青年人。2 脑梗塞常见的局灶性神经功能缺损表现？王倍飞护师：脑梗塞常见的局灶性神经功能缺损表现为失语，偏瘫，偏身感觉障碍等。3 什么是运动性失语？周武敏护师：患者不能讲话，自发言语减少，或只能说一两个简单字但不流利，但对别人的言语能理解，对自己已用错词也知道，对文字能理解，但读出来有困难和差错，是由于位于额下回后部的言语运动中枢受损所致。4 何谓洼田饮水试验，及其分级？陈秀珍护师：洼田饮水试验是日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）