血浆置换与肾脏病.ppt

1975年，MartinLockwood在英国医学杂志报导，一名Goodpasture综合征的患者，由于肺出血与肾功能衰竭而进行了血浆置换，同时应用免疫抑制剂，患者得到康复。从此，开辟了血浆置换治疗肾脏病的概念。治疗肾脏病的机制主要源于下面二个机制：1、清除致病物质，如Goodpasture综合征时清除体内的抗基底膜抗体；2、清除致病物质的同时，补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13。,血浆置换治疗肾脏病的概念与机制,血浆置换可以清除血液中抗体、免疫复合物、单克隆蛋白、内毒素、药物、胆固醇脂蛋白。血浆置换的原理可能分为离心法、膜式血浆分离法、冷滤过法、免疫吸咐法、化学亲和柱法。治疗过程中的血浆置换量要根据患者血浆容量而定：EPV0.065weight(kg)（1HCT）,血浆置换治疗肾脏病的概念与机制,单次血浆置换后血浆中球蛋白水平会有所下降，但血管外的球蛋白会以每小时13的速度进入到血管内，这一过程在24小时达到平台期，这时就可以再次进行血浆置换治疗以清除球蛋白。通常，清除70的基线水平球蛋白至少需要连续3天的血浆置换，710天内间断进行5次置换就会清除90的基线水平球蛋白。如果球蛋白再生率较高，就需要增加置换频率。,血浆置换治疗肾脏病的概念与机制,治疗过程中整体并发症发生率大约为10（1.4-20%)，主要发生于采用新鲜冰冻血浆FFP者。最为常见的并发症是低钙血症、低容量、过敏反应等相关的临床症状与体征。严重并发症发生率不足3，而治疗过程相关性死亡率很低（4、冷球蛋白血症、或中至重度的血细胞减少），就要快速降低血中副蛋白，需每天进行一次血浆置换，采用白蛋白做置换液，直至症状消失。,ABO血型不合的肾移植,传统上讲，ABO血型不合是不能进行肾移植，因为这可以诱导抗体介导的排斥反应。如果要进行这样的肾移植，术前就要降低相应的抗体滴度，特别是当IgG、IgMABO抗体滴度大于1:8时。可以采用血浆置换、双膜血浆置换、免疫吸附。,19892006年间日本进行了1012例ABO血型不和的肾移植,一般在术前接受24个血浆置换治疗然后进行脾切除或利妥昔单抗与静脉丙种球蛋白输注此外需要联合常规免疫抑制剂。术后早期发生体液性排异反应的风险高，前2周最高。可间断进行血浆置换以保持患者体内抗体滴度处于低水平。虽然后续抗-ABO抗体有可能反弹，一般不太影响移植肾功能，这主要源于一种称之为自适应性体内调节的结果。因此，常规血浆置换似乎没有必要用于预防抗体介导的排斥。,阳性交叉配型的肾移植,供者特异性抗HLA抗体与移植肾失功密切相关，是一个移植的禁忌症。血浆置换、免疫吸附、利妥昔单抗、静脉丙球输注都已经用于降低抗体介导的免疫反应。虽然单纯应用静脉丙球输注有效，但是联合血浆置换的效果更好。,一般血浆置换每周3次，白蛋白做置换液，直至交叉配型阴性。这些肾移植患者，易发生抗体介导的排斥反应。术后第1周，采用数次血浆置换以清除任何可能的抗体回升。同样地免疫吸附也具有同样的效果。近来，采用高剂量的静脉丙球输注联合利妥昔单抗的方法更为有效，2年患者生存率、移植肾存活率分别是95、84。,抗体介导的移植肾排斥AMR,一般患者抗体介导的排斥发生率可能介于5.6-23%，而ABO血型不合者可能高达60。诊断AMR需要下面三个条件：供体特异性同种抗体、组织损害的特征性病理类型、小管周围毛细血管C4d染色阳性。,AMR的治疗主要基于这些同种抗体的清除、预防再产生。没有RCT结果。主要靠免疫吸附、或血浆置换联合静脉丙球输注，同时进行强化免疫抑制（它可莫司、绕悉），联合或不联合应用细胞清除性抗体，利妥昔单抗，以及蛋白酶抑制剂。血浆置换的次数取决于患者的临床反应如尿量与血清肌酐变化,移植肾FSGS复发,FSGS患者移植肾的复发率高达2030。如果第一次移植肾复发，那么后续的移植肾复发的风险为80。复发后如果不治疗，1年内失功的比率高达5080。,证据提示，患者体内循环中存在一种小分子阴离子渗透因子，后者是发病的重要物质，这就是血浆置换或免疫吸咐的治疗基础。血浆置换治疗移植肾复发FSGS可以较好地改善患者肾功能。长期肾脏存活率可高达85，而不治疗组仅30。美国血浆置换工作组推荐，每天血浆置换，或隔日一次，白蛋白做置换液，剂量为患者血浆量的1-1.5倍。对血浆置换无效的患者应用利妥昔单抗有效的报导。,SLE，灾难性抗磷脂抗体综合征，先兆子痫，系统性硬化,Lewis的RCT研究发现，在激素与口服环磷酰胺的基础上加用血浆置换并没有改善84例重症狼疮性肾炎患者136周随访过程中的临床预后。但全球登记数据显示，仍然有0.5-3.1%的狼疮患者应用了血浆置换，这一现象提示，血浆置换作为辅助措施在某些特定患者可能是有益的，如难治性肾损害、肺泡出血、神经精神表现、TTP、症状性冷球蛋白血症等。,2005年，Uthman对灾难性抗磷脂抗体综合征应用血浆置换的效果进行了评价，证实可以改善患者的生存率。最近来自于欧洲灾难性抗磷脂抗体综合征登记网络的结果提示，联合应用抗凝、激素、血浆置换和/或静脉丙种球蛋白静脉输注可以得到最佳的康复。多数患者采用的是FFP做为置换液。,血浆置换治疗先兆子痫的临床疗效少有报导。一项针对18名持续性产后溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少(HELLP综合征)的患者，应用了血浆