放射科医疗业务管理制度.doc

.放射科医疗业务管理制度1、 放射科工作质量管理第一责任者为科主任。2、 放射诊断工作质量管理 （一）诊断人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任； （二）诊断人员应密切配合临床，并依据综合影像做出正确的影像诊断； （三）诊断、造影检查应按操作规程进行，注意放射防护、无菌消毒，严防意外事故发生； （四）诊断报告书写正规化，字迹清楚，描写确切，结论明确； （五）放射诊断报告（胸透除外）必须有主治医师以上人员签字才可发出，放射诊断与手术病理对照应符合省卫生厅要求； （六）定期组织疑难病例和手术病理诊断对照讨论会，及时总结经验。3、 放射技术工作质量管理 （一）技术人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任。技术质量管理由主管技师负责； （二）摄影、暗室、机修实行岗位责任制，严格遵守技术操作规程，为保证落实各项技术标准措施，必须接受技师、主管技师的检查指导； （三）每日技术读片应切实认真地按影像质量评定记录并落实到岗位责任者，做好每月技术读片考评。放射优质片率、废片率应符合质控规定； （四）定期组织废片分析讨论会，总结经验，落实改进，有防范技术责任的措施； （五）各项技术岗位的技术标准和操作规程按相关规定执行。放射科安全管理制度放射科诊断、技术人员应通晓放射防护、放射设备、暗室药品、感光器材等安全管理的理论和方法。1、 病人安全管理要求（1） 口服造影剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒，分开存放；（2） 应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）；（3） 碘造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有反应时，放射医师应及时与临床医师联系，配合抢救；（4） 严防检查时操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。二、设备安全管理要求（一）必须保证机器设备随时处于正常状态；（二）严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常反应立即切断电源；（三）实行专机专人负责制和摄影造影岗位制，责任者负有保管、维护、使用、指导、监督的责任；（四）机修人员全面负责本科设备的管理，定期检查机器接地可靠性以防电击；（五）凡新安装或经大修后的房舍设备须经有关部门验收合格后方可使用。三、暗室化学药品和感官材料安全管理要求（一）暗室实行专人管理，严格实行照明管制；（二）显、定影药品集中储存，含毒、强腐蚀性药物单独存放，并由专人负责保管；（三）胶片应按要求存放，拆封后的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施；（四）增感屏应按要求的条件存放和维修，使用中严防碰撞、撕、粘造成的损伤；（五）X线相片保管期不少于5年（职业病除外）方可处理。 四、放射科安全管理要求（1） 机器设备和造影剂防护必须达到国家防护要求，并经有关放射防护检验部门认可再投入使用。（2） 必须装备诊断或技术人员个人防护用品，并严格实施在穿戴防护用品条件下进行工作；（3） 定期对放射人员的身体进行健康检查，并享有国家对放射工作人员福利待遇有关规定的权利。放射防护和保健制度 一、放射科工作人员应自觉遵守防护规定，避免不必要的照射。防护的基本规则是：缩短时间、增加距离和使用屏蔽。 二、防护物（如基础建筑、铅玻璃、铅屏、铅围裙、铅领、铅手套、铅玻璃眼镜等）应具有与所使用射线能量相适应的防护性能。易损坏防护物应及时检查更新。 三、透视下肠套叠复位、骨折复位、示教、插管、取异物等超过允许剂量的操作，需慎重执行，尽量减少曝光时间。 四、不必要的X线检查应尽量避免。 五、对婴幼儿的透视或拍片，应尽量减少使用。 六、孕妇（特别是妊娠3个月以内）不得轻易使用X线检查。 七、年龄不足18岁者，不得参加放射工作。 八、准备参加放射工作的人员必须进行体检，不适应者不得参加放射工作。 九、对放射工作人员定期体检，建立放射工作人员健康档案。放射科设备维护和保养制度 一、在科主任领导下，各科工作人员对设备进行日常维护和保养。 二、建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、路线图、数据等）必须妥善保管，严格执行“三定两严”。 三、每日工作前，用抹布对机器进行一次清洁工作。 四、要经常注意控制台面的各种调节器位置是否移动移位。 五、曝光时应密切注意各仪表的标识、显示情况，注意有无异常响声。 六、检查床要保持清洁干燥，在胃肠检查、摄片、血管造影时，如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损害。 七、经常检查机器各部件间固定螺母、螺丝、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理。 八、机房要保持清洁、干燥。有特殊要求的机房要保持恒温。每日下班前要打扫室内卫生、关闭机器电源，关好机房门窗。 九、定期对机房进行消毒处理，尤其是血管造影机房。患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后做清洁消毒处理。 十、严禁在机房内吸烟、进食、打手机、禁止将水杯放于操作台上。 十一、发现机器故障要及时向上级技师及科主任汇报。认真做好详细的故障记录、维修情况及某些线路的更改记录，以备查询。放射科仪器保养制度 一、科内一切设备（X线机、自动洗片机、激光相机）均由科主任指定专人具体负责。 二、科内仪器分配到人，负责专门保养，并做好记录。 三、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告科主任，由科主任与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。 四、每台仪器设备必须在规定的正常电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并需行试机工作。 五、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮、开关机螺丝是否稳定，发现异常必须立即检修。 六、科内设备在不影响工作前提下，安排定时维修。报告审签和发送程序1、 住院报告发送程序 （一）正常上班时间的住院报告由专职人员发送，节假日的报告由普放下夜班医师发放。 （二）报告每日发送两次，上午10点和下午4点。 （三）所有发送报告由发送者做好详细登记。 （四）平诊报告的发送时间最长为24小时。危急重病人半小时内出结果（可由病人家属或医护人员取结果，并做好记录），报告送达时间为一小时。 （五）正常上班时间，急危重病人报告写完后，由报告医师交给专职人员发放，节假日和中夜班的急危重病人报告写完后，由报告医师交给普放技师发放，其工作由普放医师接替。若无技师值班，报告由普放医师发放。 （六）发送报告人员应保证报告及时送达，发送报告人员应详细记载，其责任由报告医师负责。2、 影像中心关于补发或更改报告的规定 （一）遇临床或病人补发报告时，若原报告医师在科室，第一接待人必须找到原报告医师，说明事由，由原报告人补发报告；如原报告医师不在科室，第一接待人必须找到当班报告医师，由当班报告医师补发。 （二）所有补发报告应写原报告日期和时间，报告单上应注明“补发”二字。 （三）由于原诊断报告不完善或临床需要（在不违反诊断原则的基础上）而更改报告时，若原报告医师在科室由原报告医师书写，若原报告医师不在科室，由当班报告医师报告。 （四）第一接待人必须找到原报告医师，说明事由，由原报告人更改报告；若原报告医师不在科室，第一接待人必须找到当班报告医师，由当班报告医师更改，原报告必须收回。 （五）重要报告（如涉及事故、纠纷等）应经上级医师签字后发出。3、 放射科加签审签报告制度 （一）主治医师（包括主治医师）以下人员书写的诊断报告需审签。 （二）影像诊断报告由主治医师以上人员（包括主治医师）审签，主治医师可相互审签报告。 （三）不具备执业医师资格的人员书写的报告，必须由具备执业医师资格的人员加签。 （四）中夜班和节假日的报告，如无主治医师以上人员审核时，必须先发临时报告，报告审核后后再发正式报告。 （五）报告医师要确保报告的审签，报告审核时间最长不超过24小时。 （六）审签者应认真审阅、修改报告，做到“三查三对”，审查报告书写格式、叙述部分描写是否确切、诊断意见是否正确。 （七）审片过程中，如发现： 1.疑难病例，须提交次日交班。 2.须作进一步检查者，须注明方法、部位、要求及目的，由当班医师通知。 （八）有科研、教学价值的病例应登记。4、 影像室审签报告程序 （一）报告医师经仔细阅片和思考后书写出诊断报告，签名后与胶片一并交予审签者。 （二）审签者接到报告及胶片后，应认真审阅，认为无错、漏诊或无不规则描述则直接签名发出。 （三）中夜班急诊报告由当班医师书写，签名后直接发出，待审签者上班后提交审签。审签者审阅认为无误后直接在存根上签名，发现问题则责成报告者及时追回发出的报告单，经报告者修改后审签发出，并在修改后的存根上签名。 （四）遇有疑难病例可暂不发出报告及审签，待请示科主任或第二天交班讨论后，报告者依讨论意见书写诊断报告并由审签者签名后发出。 （五）特殊报告(如重大伤残鉴定、刑事或民事纠纷等）或临床会诊重要报告必须由科主任亲自审签后发出。登记室管理制度1、 根据疾病、摄影要求和病人形体不同，选用不同尺寸、不同类别的胶片，给出正确价格。对检查有不明之处及时请示本科医师或技师，签发放射科结果领取卡。2、 核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。3、 为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码。4、 为造影病人准备片袋，正确登记编号以利保管。5、 对申请造影患者，须详细交代检查前的准备事项。6、 坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科的良好形象。资料存档保管制度1、 X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要求保存3-15年。2、 X线检查资料要有专门储存场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。3、 如有遗失要及时查找。4、 每天整理、汇总、归类。5、 遇有借阅，要办理好借阅手续，定期催还。借片管理制度1、 存档影像片一般不借出，特殊情况需借阅者，必须办理登记手续，并在2日内归还。2、 借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。3、 急诊借片：根据急诊科要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。4、 平诊借片：借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取。X线摄影室管理制度1、 每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先做球管预热，不许在未热状态下检查病人。机器出现故障时应记录在案，维修情况也应记录。2、 进行X线摄影检查前，应仔细核对病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重姓重名。取出病人身上佩戴的金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师及上级医师，或与临床取得联系。3、 摄影操作时注意周围有无障碍物，检查附件是否固定。危重病人或怀疑脊柱骨折病人应有临床医师陪同，协助移动病人或摆体位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。4、 病人检查结束后，应填写曝光条件、日期，特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。5、 非本机操作人员未经许可严禁操作使用。6、 保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。病人安全管理制度1、 口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。2、 应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。3、 碘造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有反应，放射科医师应及时与临床医师联系配合抢救病人。4、 严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。放射科主任工作职责1、 在主管院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。2、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、 根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病人进行及时诊断和治疗。4、 定期主持集体阅片，审签重要的诊断