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升压药的减量问题,1,患者，男，74岁，主诉胆囊切除、胆道探查术后23天，进食后频繁恶心、呕吐7天就诊。,2,患者来院前23天前因胆囊结石、胆总管结石入我院行胆囊切除、胆道探查术，术后患者全般状况可，无腹胀，无发热，患者回家后进食差，频繁恶心、呕吐，无尿频、尿痛及肉眼血尿，未曾于我院救治，现为求治疗来我院就诊。患者自起病以来，精神可，饮食及休息差，睡眠差，无畏寒发热，无近期体重明显下降。,3,既往1985年因外伤致鼻骨骨折，13年前于本市某医院行双侧疝气修补术，右侧疝气复发三年，2009年11月因车祸伤致左小腿及右腕部骨折，于某医院行左小腿手术治疗。心电图示房性早搏，否认其他病史。,4,查体：T:36.0P:36.7次/分R:19次/分Bp:100/60mmHg腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可见陈旧手术瘢痕，T型引流管固定好，通畅，腹部柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，叩呈鼓音，无移动性浊音。肝区及双侧肾区无叩击痛，肠鸣音弱。,5,患者血钠偏低胸腹X线：老年肺，肠腔积气B超：肝脾未见异常MRI:双侧基底节区腔隙性梗塞，脑桥异常信号，考虑白质脱髓鞘,6,诊断:胆囊切除、胆道探查术后低钠血症脑干梗死,7,考虑患者有肠管瘘，存在低钠、低氯血症；患者在院治疗期间精神较差，时有高热，血压偏低，考虑目前存在感染性休克；现一直用多巴胺150mg多巴酚丁胺150mg，8-10ml/h泵入，血压维持在114-90/76-59mmHg，升压药物一直未能如愿减量。,8,问:怎样减升压药物？,9,七步法,1、目前存在休克吗？休克的核心是组织灌注不足，细胞、器官的功能障碍。主要看患者神志是否淡漠?皮肤是否温暖？有无花斑？2、血容量足不足？通过估测（循环状况，一般情况）、目测（颈静脉）、实测（中心静脉压）。3、看血浆蛋白低不低？血浆白蛋白血浆胶体渗透压容量血管容量不足血压降低。,10,4、是否为离子问题引起血管功能障碍低钾、低钠、酸中毒等5、是否有内分泌因素甲低、肾上腺皮质功能不全（一过性/继发性）、垂体卒中等6、有无心脏问题收缩功能障碍、舒张功能障碍、心率过快等7、减量：病人去枕平卧，先每1小时减0.1，后期每2小时减0.1。,11,注：若存在上述六条中的问题要及时纠正，再予以减量。在减量过程中要注意患者神志、组织灌注情况，可快速补液，必要时可给予具有升压作用的肾上腺皮质激素或非升压药类心脏兴奋药（
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