白血病.pptx

2016年进修总结,肿瘤消化,.,血液系统疾病,定义：一类造血干细胞的原发性克隆性恶性疾病。白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍和凋亡受阻，使细胞发育停滞在不同的阶段特点：是在骨髓及其他造血组织中白血病细胞大量增生并广泛浸润其他器官和组织。而正常造血受抑制,分类急性和慢性根据白血病细胞分化成熟程度和自然病程。急性白血病细胞分化停滞较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，自然病程短；慢性则分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，自然病程长。急非淋、急淋、少见类型白血病根据受累的细胞系列,病因和发病机制病因1、生物因素：病毒感染和免疫异常。2、物理因素：辐射3、化学因素苯制剂：苯和含苯的有机溶剂4、遗传因素：染色体、基因突变5、其他血液病：某些血液病如MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、PNH等最终可发展成白血病机制病因细胞原癌基因激活克隆性异常血细胞生成抑癌基因失活/凋亡抑制基因过度表达白血病发生,分类急性髓细胞白血病（AML)急性淋巴细胞白血病(ALL)其他亚型,急性白血病造血干细胞恶性克隆疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞和幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝脾淋巴结等各种器官和组织，临床常表现有贫血、出血、感染和浸润等征象,AMLFAB分类8型急性髓细胞白细胞微分化型-M0急性粒细胞白血病未分化型-M1急性粒细胞白血病部分分化型-M2急性早幼粒细胞白血病-M3，APL急性粒-单核细胞白血病-M4，AMML急性单核细胞白血病，M5，AMoL急性红白血病，M6，EL巨核细胞白血病，M7，AMeL,AML-M1,AML-M2,AML-M3,AML-M4,AML-M5,AML-MEO,AML-M5,AML-M6,AML-M7,ALLFAB分类L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性。免疫学分类：T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞,MICM分型根据患者的临床特点形态学（Morphology,M)细胞化学、免疫学（immunology,I)细胞遗传学(cytogenetics,C)分子生物学(molecularbiology,M),急性髓细胞白血病的WHO分型1、伴有再现性遗传性异常的AML（acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities）伴t（8；21）（q22；q22）AML1(RUNXI)/ETO(CBFA2T1)的AML伴inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)(CBF/MYH11)和骨髓异常嗜酸粒细胞的AML伴t(15;17)(q22;q12)(PML/RAR)的APL伴11q23（MLL）异常的AML,2、伴多系发育异常的AML（acutemyeloidleukemiawithmultilineagedysplasia）既往有骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）既往无MDS或MDS/MPD史，但至少二系的50%以上的细胞发育异常(病态造血),3、治疗相关AML和MDS(acutemyeloidleukemiaandmyelodysplasticsyndromes,thera-related)烷化剂/射线相关型拓扑异构酶相关型(一些可能为急性粒细胞性白血病)其他类型,4、不另作分类的AML（acutemyeloidleukemianototherwisecategorized）AML，微分化AML，不伴成熟分化AML，伴成熟分化急性粒单细胞白血病急性原单/单核细胞白血病急性红血病（红白血病和纯红血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化髓系肉瘤,5、系列不明急性白血病（acuteleukemiaofambiguouslineage）未分化型急性白血病双系列急性白血病（bilinealacuteleukemia）急性双表性白血病（biphenotypeacuteleukemia),常见临床表现贫血半数就诊时有重度的贫血，少数病程短，可无贫血发热可为早期表现，低热或高热，可伴有畏寒、出汗等症状，感染是主要原因，以细菌感染最常见，长期使用抗生素者可发生真菌感染，免疫功能缺陷者可发生病毒感染。出血40%为早期表现，可发生在全身各部位，颅内出血是主要的死亡原因各组织受浸润的表现肝、脾、淋巴结肿大；骨骼和关节疼痛胸骨叩压痛、全身骨骼或关节疼痛，发生骨坏死可发生剧痛；眼部球后浸润，眼球突出、复视或失明，多见于儿童M2；口腔和皮肤：牙龈增生和肿胀，皮肤蓝灰色斑丘疹、蓝紫色结节等；中枢神经系统白血病头痛、头晕、颈项强直，甚至抽搐和昏迷等。多见于ALL,AML以M4、M5和M2多见；泌尿生殖系和其他睾丸无痛性肿大、卵巢也可浸润,实验室检查血象骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变血液生化,诊断临床表现血象骨髓象MICM分型,鉴别诊断MDS:RAEB/RAEB-T：骨髓中原始细胞30%类白血病反应：（1）多有明确的感染灶（2）无贫血及出血和肝脾肿大（3）NAP反应强阳性（4）骨髓中原始细胞60岁的预后差；外周血细胞数：高危100109/L继发于MDS、药物、放射线的预后差某些染色体的异常：如急淋ph(+)、慢粒ph()均差,白血病治疗前预后因素白血病的类型：如女性。起病缓慢，早期常无自觉症状。患者可因健康检查或其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊中位生存期为35年,临床表现（慢性期）乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，左上腹坠胀感胸骨压痛、巨脾白细胞过高时视网膜静脉充血和出血、“白细胞淤滞症”表现为呼吸窘迫、头晕、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起。自然病程14年,加速期常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨骼疼痛逐渐出现贫血和出血脾脏持续或进行性肿大对原来治疗有效药物失效外周血或骨髓原始细胞10%,外周血嗜碱粒细胞20%,不明原因的血小板减少或增多出现除Ph染色体以外的其他染色体异常，如双Ph,+8,i17q等骨髓活检可见胶原纤维显著增生CFU-GM培养示集簇增加、集落减少AP可维持几个月到数年,急性变期BPCML的终末期，临床表现与AL类似。多数为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。,诊断乏力、纳差、消瘦40%无症状脾大、肝大、胸骨压痛白细胞、嗜酸、嗜碱，血小板NAP积分BM增生，粒系为主，原+早10%Ph（+）BCR/ABL（+）,鉴别诊断其他原因引起的脾肿大类白血病反应骨髓纤维化,治疗细胞瘀滞症紧急处理化疗干扰素-甲磺酸伊马替尼（imatinibmesylate,IM商品名：格列卫）Allo-SCTCML晚期的治疗,细胞瘀滞症紧急处理白细胞单采术，化疗如羟基脲、阿糖胞苷，别嘌呤醇降尿酸水化、碱化对症处理,羟基脲：为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物；特点：起效快，但持续时间短，用药后2-3天白细胞迅速下降，降瘤负荷效果好，停药迅速回升，副作用少，耐受性好，与烷化剂无交叉耐药性，为当前首先化疗药物；对患者以后接受HSCT也无不良影响；常用剂量:3g/天，分2-3次口服，WBC降至20*109/L左右时，剂量减半，降至10*109/L，改为小剂量（0.5-1.0g/天）维持,格列卫作用机制：Ph染色体、BCR/ABL融合基因、P210/P190选择性抑制P210、P190，正常造血细胞影响极小C-kit、PDGFR（+）疾病（AML、MPD、前列腺癌、肉瘤等）,预