急性心肌梗死直接PCIPPT课件.ppt

ACCF/AHA/SCAI关于AMI直接PCI指南解析,2010ESCcoronaryrevascularizationguideline2011ACCAHAPCIguideline2012ACCAHANSTEMIguideline2012ESCDefinitionofMIGuideline2012ESCNSTEMIGuideline2013ACCAHAdefinitionofMI2013ACCAHASTEMIguideline2013ESCSTEMIGuideline,ClassofRecommendation(COR),GNL2011,LevelofEvidence(LOE),GNL2011,STEMI急诊PCI方式,直接(primary,direct)PCI：不溶栓直接行PCI补救(rescue,salvage)PCI：溶栓失败后行PCI即刻(immediate)PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI延迟(delayed,deferred)PCI：溶栓后1-7天行PCI,PCIinSTEMI*,GNL2011,新版PCI指南的要点分析,作为整体目标，应当在STEMI发生后12小时内并且在首次医疗接触后90分钟内实施直接PCI,CardiogenicShock,GNL2011,IABP应用率：13.5%心源性休克或严重低血压状态No-reflow心肺复苏最大可能保障IRA开通,新版PCI指南的要点分析,STEMI并发心源性休克者，若能耐受，尽早行冠脉造影药物稳定血流动力学困难者尽早行IABP支持,UA/NSTEMI:ChoiceofStrategy*,GNL2011,GNL2011,新版PCI指南要点分析NSTEMI,UPLMPCItoImproveSurvival(ACS),GNL2011,新版PCI指南的要点分析,对于无保护左主干是罪犯病变并且冠脉远端血流不足TIMI3级的急性STEMI患者，PCI可以提高存活，并且与CABG比较，可迅速和安全实施PCI,UPLMRevascularizationtoImproveSurvival,GNL2011,PCIinHospitalsWithoutOn-SiteSurgicalBackup,GNL2011,新版PCI指南的要点分析,在没有心脏外科支持的医院，如果已经有相应的临床路径和预备措施，可以实施直接PCI,CoronaryStentsRiskofrestenosisneedstobeweightedagainstthelikelihoodofthepatienttobeabletotolerateandcomplywith(prolonged)DAPT,GNL2011,ClinicalSituationsAssociatedWithDESorBMSSelectionPreference,GNL2011,STEMI患者中DES优于BMS,TheEXAMINATION(aclinicalEvaluationofXience-VstentinAcuteMyocardialINfArcTION)trial新版PCI指南：DES如果再狭窄风险增高并且患者可以耐受和依从长期DAPT，可应用DES替代BMS，减少再狭窄风险,VascularAccess,GNL2011,STEMI患者桡动脉路径较股动脉路径安全,RIFLESTEACS：对比分析STEMI桡股动脉穿刺路径穿刺部位出血并发症减少47%，MACCE无差异,新版CABG指南的要点分析,急诊CABG的指征：-直接PCI失败或不能实施-冠脉解剖适合CABG-静息时有大面积心肌持续缺血和（或）血流动力学障碍对非手术治疗无效,血栓抽吸术不能减少1年时MI面积,MUSTELA:AProspective,RandomizedTrialofThrombectomyvs.noThrombectomyinPatientswithSTEMIandThrombus-RichLesions前瞻随机入选了208例患者，分为抽吸和非抽吸组，抽吸组患者再分为机械和手动抽吸方式所有患者均为STMEI血栓负荷较重（TIMI血栓3级）,MUSTELA结果,血栓抽吸组术后TIMI3级血流高达90.4%，对照组81.7%（P=.07），60min时STR70%以上抽吸组57.4%，对照组37.3%（P=.004）3个月MR表明血栓抽吸组延迟增强面积为20.4%，对照组为19.3%（P=.54）1年时无MACE生存率分别为92.3%和93.9%（P=.57）亚组分析显示使用机械抽吸患者（54例）相比手动抽吸的（50例）造影成功率更高（P=.02）整体成功率分别为94.4%和78.0%(P=.02)但3个月时MRI却发现两组梗死面积无显著差异手动抽吸装置成功输送率为98%，机械抽吸装置为100%,AMI冠脉内阿昔单抗并不优于静脉应用,AIDASTEMI(AbciximabIntracoronaryversusintravenousDrugApplicationinST-ElevationMyocardialInfarction)试验入选27家医院2065例STEMI患者，随机分为在直接PCI中冠脉内（0.25mg/kg）组（1032例）或静推阿昔单抗组（1033例），2组患者在随后12h内均以0.125g/kg/min输注均服用500mgASA+600mg氯吡格雷或60mg普拉格雷,90天临床终点事件,安全性终点,AIDASTEMI试验,直接PCI冠脉内应用阿昔单抗并不比常规静脉内应用更有益在新发心力衰竭方面的优势可能是偶发事件建议静脉应用阿昔单抗应当仍然作为标准治疗,Pre-ProceduralConsiderations,GNL2011,什么样的患者适合直接PCI?,STEMI缺血性胸痛发作12h但仍有缺血性胸痛冠脉造影能确定IRA，该血管闭塞或高度狭窄、介入方法能够处理无抗凝、抗血小板治疗禁忌症,签署知情同意书-谈什么？,直接PCI的性质（抢救手段）必要性（挽救存活心肌）安全性（死亡率3%-5%）可能费用（球囊、支架、IABP、DPD）,术中,血管径路选择临时起搏电极冠脉造影支架置入IABP应用DPD应用,血管径路的选择,桡动脉？股动脉？-2个7F鞘股静脉和股